我们万分期待的周六下午又来啦，来听老师讲学的同学们也越来越多，济济一堂，老师这次讲两个病，胁痛与黄疸，还有后面的精彩的答疑环节，经过小伙伴们一周的辛苦整理，总算可以推送入大家的眼帘啦！

（老师开心地等待同学们的到来）（同学们到齐，老师开讲啦）“今天，咱们先讲胁痛。胁痛，指的就是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁肋部，指侧胸部，为腋以下腰以上部位的总称。《素问·脏气法时论》‘肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒’，同时，还指出其原因，《素问·举痛论》提出‘寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣’，《素问·刺热》:‘肝热病者，小便先黄…胁满痛，手足躁，不得安卧’，《灵枢·经脉》‘邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内’提到了瘀血，又说‘胆胀者，胁下同胀，口中苦，善太息’，‘胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧’，《内经》提出病位在肝胆、在厥阴肝经和足少阳胆经，与寒、热、瘀血等有关。张仲景在《痰饮咳嗽病脉证并治病篇》‘水在肝，胁下支满，嚏而痛’那么他讲的水在肝，我们现在理解，胁下疼，它在支饮里，实际上是现在胸膜炎、胸腔积液，还讲到‘留饮者，胁下痛引缺盆’。《伤寒论》提到‘太阳病，十日已去，胸满胁痛者，可与小柴胡汤’、‘少阳病，胸胁苦满，疼痛者，四逆散主之’、‘胸胁满疼，大便秘结，此为湿热，当下之，宜大柴胡汤’，四逆散证、小柴胡汤证、大柴胡汤证里都可以出现胁痛这个典型症状。孙思邈认为胁痛一个是肝经实热，一个是肝经虚寒；李东垣认为是肝气旺；朱丹溪认为是肝火与痰瘀，肝火妄行则胁痛，肝火旺，有死血，有痰流注；明清时期对胁痛的认识更加深刻，比如沈金鳌提出了有恶血停留于肝，居于胁下，以致胁痛；叶天士认为胁痛是由于‘久病在络，气血皆窒’，这个病见于急慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝癌、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫、胆石症、肋间神经痛等。现在看胁痛，首先要辨病，辨病辨证相结合，要弄清楚是病毒性肝炎，还是胆石症、胆囊炎，还是胃病引起的两胁胀痛，这都是要先辨病。在病因病机上有虚实之分，实可以由情志引起来，情志呢，有两种，一个是情志抑郁，一个是情志恼怒，抑郁和恼怒都可以使肝气不畅，导致肝气郁结，气血郁滞；还有一种负重、干重活、外伤，伤及胁络引起来的肋骨筋膜受损，瘀血阻滞；还有湿热疫毒所引起的，那就是急慢性肝炎；还有一个醇酒厚味，引起来的内伤，导致湿热，煎熬成石，导致了砂石阻滞；还有一种胆道蛔虫，现在由于卫生条件好了，胆道蛔虫已经很少见了。这些是实的，实则不畅，不通则痛；还有一种虚，久病体虚、过劳导致肝脾失养、肝阴不足，不荣则痛。在辨证要点当中，第一个就要辨外感与内伤，外感有急性疫毒，内伤有情志不畅、饮食不节；辨性质，走窜不定的是气滞，疼痛固定的是血瘀；辨虚实，湿热、气滞、瘀血导致的胁痛都是实证，体虚、肝阴不足的导致的都是虚证。从辨证论治方面，第一个是邪郁少阳，这个是胁痛常见的，胸胁苦满疼痛，兼有寒热往来，口苦咽干，头晕目眩，头疼，心烦喜呕，小柴胡证，外邪入里化热，邪郁少阳，少阳枢机不利，导致肝胆疏泄不利。因为胁痛是肝胆之分野，两胁是少阳经的循行部位，所以说胸胁苦满疼痛，再出现寒热往来，化热的，要和解少阳，用小柴胡汤。小柴胡汤本身和解少阳就很好，如果加上郁金、枳壳、香附，散瘀行气，治疗胁痛就更好。疼痛比较厉害的，可以加金铃子散（玄胡、川楝子）；如果是热重，加栀子；合并阳明病的，大柴胡证，像临床常见的胆囊炎、胆汁反流性胃炎、急慢性肝炎、胰腺炎，用小柴胡、大柴胡这两个方，根据症状，出现胁痛的可以使用。但是胁痛只是这两个方中间的一个症状，大家记住，我们要辨证啊，临床症状病人说了一大堆，到最后说的症状还不一定是主证，我们临床治病的时候，一定要辨别清楚病人所述，你根据你的望闻问切，观察到以后，再针对性地问诊，所以说病人的口述只是一方面，你的判断是一方面，为了证实你的判断，一定要在问诊上下功夫弄清楚以后，才能立法，才能处方。第二个是肝气郁结，胁痛的情况与情绪有关，心烦易怒，胸闷不舒，纳少，脉弦，用疏肝解郁、理气止痛的办法，用《局方》的逍遥散（疏肝解郁、养血健脾），或者柴胡疏肝散，我们讲到了逍遥散也好，柴胡疏肝散也好，都是四逆散的基础上化裁的。柴胡疏肝散是四逆散里面把枳实去掉，加上枳壳、陈皮、川芎、香附，是治肝气郁结、气滞血瘀，胁肋疼痛。四逆散是治疗阳郁不伸、四肢厥逆的，为啥四肢厥逆？由于阳郁，郁热在里，阳郁不伸，阳气不达四肢，气机不畅，导致了热厥，手脚不温，在《伤寒论》条就提到‘少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之’，四逆散里四样药，柴胡是君药，外能和解透邪，内能舒畅气机；臣药是枳实，枳实是行气导滞，泄热降浊，一升一降，清泄内陷之热邪，透达内郁之阳气；佐以白芍柔肝敛阴，甘草益脾和中，调和诸药。虽然少少的四样药，里面其实包含了《伤寒杂病论》里的2个小方子，枳实和芍药，在《金匮要略》里头，有个方叫枳实芍药散，治疗产后腹疼的，行气散结，活血止痛，这两样药，枳实、芍药，一个行气、一个活血，一个走气分、一个走血分，柔肝敛阴、缓急止痛。还有一个，芍药甘草汤，柔肝缓急止痛，相当有名的方。所以我们说，看古人的方子从哪里来，古人立方的用意，一定要搞清楚。第三个是瘀血阻络证，瘀血停滞，胁肋刺痛，痛有定处，固定不移，拒按，这些都是有瘀血的表现。有的舌质出现紫暗，甚至出现瘀斑，而对于脉象沉涩一说，我个人觉得不准，辨证不能仅看脉，应该联系症状，有些患者脉并不沉涩，反而还滑利得很。治疗则用活血逐瘀通络之法，方用血府逐瘀汤合复元活血汤，血瘀逐瘀汤是王清任五大逐瘀汤中一个最主要的方子（血府归地与红花，甘草枳壳赤芍加，柴胡芎桔牛膝等，桃仁四钱方不差）。如果癌症疼痛，疼痛难忍，不吃止痛药压制不住，那么在此方基础上加乳香、没药、玄胡，乳香10～15克，没药10～15克，同时也可加下瘀血汤，玄胡理气活血止痛效果很好，但是用量应该灵活，不能死盯着《药典》。之前我们就遇到这样一个医疗事故，一位肝气郁滞、乳房胀痛、长结节的患者前来看病，用了25克玄胡，结果他喝过药后有点嗜睡，老觉得困，后经当地医生说此药用量过大，不符合药典10克的规定，便找上门闹事，但实际上其患者的病情用25克玄胡并不多，经常用药习惯也是如此，但患者不听，后以赔钱打发，这些都是教训呀。复元活血汤也是个好方子，除了血府逐瘀汤外，下瘀血的方剂不得不提复元活血汤，其出自《医学发明》，此方中大黄、桃仁、红花、炮姜，活血祛瘀、散结止痛，这四样药重点以活血止痛，为血分药；用当归补血活血，用柴胡疏肝调气，除此之外，还有味瓜蒌根（即天花粉）以消肿化痰清热，用甘草缓急止痛，诸药共奏活血祛瘀、散结止痛、行气通络之功。第四个是肝胆湿热证，这在临床上比较常见，症见身热恶热、胁痛口苦、胸闷纳呆、恶心呕吐、或者是伴有身目发黄、小便黄，治以清热利湿之法，方用龙胆泻肝汤。方中龙胆草清肝胆湿热，栀子泻三焦实火，黄芩清热燥湿，木通、车前子、泽泻清利湿热，从小便而去，生地、当归、柴胡清热养血疏肝，甘草调和诸药。临床上常用，所以大家都很熟悉。这个证多半见于急性胆囊炎、慢性胆囊炎的急性发作以及急性肝炎，是湿热互结、肝胆疏泄不利所致。我有时候呢用龙胆泻肝汤没有茵陈蒿汤与小柴胡汤顺手，这属于用药习惯，出现这个情况时，我喜欢用茵陈蒿汤与小柴胡汤，或者是大柴胡汤合左金丸，或者是大柴胡汤加上郁金、木香、金钱草，当然合左金丸更好。如果是慢性胆囊炎偏于气滞者，用柴胡疏肝散；如果是右胁疼痛反复发作，又有脾虚症状的慢性胆囊炎患者可久病入络、久病必虚，老是发作，这时候应该随证加以扶正之品，加上四君子汤，再加上丹参、赤芍以逐瘀。还有胆石症，胆石症的患者，临床上我们要看他的B超，如果超过1.0cm的就很难排出来，我都建议他去开刀，如果在1.0cm以内，我给他用中药排石，我们这么多年来，不少胆石症病例通过中药排石排掉了。有的人问，吃药能不能化掉结石？有些书里记载了很多化石的中药，比如金钱草，鱼脑石之类的药，我临床用了这么多年，效果不好，没见过化掉的，排出来的倒是有。化石这一说法，不是太有效。用中药排石，可以促使胆囊的收缩，增加胆汁的分泌，有利于结石排下来。胆石症我喜欢用胆道排石汤（医院），在文革期间，中西医结合比较时兴，医院针对胆道结石创立了胆道排石汤，有金钱草、茵陈、郁金、枳壳、广木香、生大黄这六味药。我经常在这六样药的基础上，加虎杖、威灵仙、鸡内金；气滞的用柴胡疏肝散。我也经常用柴胡疏肝散加上金钱草、郁金、姜黄、茵陈、广木香、焦大黄、鸡内金。其中郁金、鸡内金、金钱草又叫利胆三金；排石三金是金钱草、海金沙、鸡内金。还有中国中医研究院创立的一个利胆丸，它的方歌是：利胆丸将胆石消，茵陈枳壳龙胆草，木香郁金猪胆汁，蜂蜜为丸温水调。利胆丸是茵陈、龙胆草、郁金、木香、枳壳各三两研末，用鲜猪胆汁一斤熬到一半，熬到一半之后把它浓缩，然后用浓缩的胆汁把这些药沫配成丸药，制成蜜丸。利胆丸可以治疗胆绞痛，胆结石，胆疼的比较剧烈的一类病症，效果比较好。还有一个肝阴不足的，往往见于慢肝，胁肋持续疼痛，口干咽燥，滋阴养血、柔肝止痛，用一贯煎，在魏玉璜《续名医类案》记载：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子组成，治疗肝阴亏虚、肝胃不和以至于胃脘疼痛、胁疼、吐酸、疝瘕、一切肝病，实际上慢性肝炎后期、肝硬化、肝癌出现肝阴不足导致肝区疼痛效果比较好。病案徐某女-8-2胃胀痛，连及两胁，按之加重.11.26日查B超：慢性胆囊炎、胆囊结石（囊内探及最大14mmx11mm大小的多个强回声团）伴胃怕凉，泛酸，苔薄黄。茵陈30焦大黄10柴胡15黄芩15枳实10赤白芍各20干姜15广木香10党参20郁金15金钱草30姜半夏15鸡内金30虎杖*-9-7药中病机痛胀皆轻前方加炒栀子*-9-27药中病机右胁后背胀痛即止宜前方加威灵仙20丹参*3按语：一诊时患者慢性胆囊炎，胆囊结石，胃胀痛，按之加重，苔薄黄，属邪犯少阳，枢机不利，引入阳明，胃脘怕凉，泛酸，属太阴寒湿，郁久化热之象，辨证为少阳阳明太阴合病，方用大柴胡汤和解少阳阳明，茵陈清利湿热，干姜温中散寒，党参益气健脾，广木香醒脾快胃，郁金、金钱草、鸡内金“三金”利胆排石，二诊痛胀皆轻，加炒栀子，取茵陈蒿汤之意，清热利湿，疏肝利胆，三诊诸症皆轻，加威灵仙属经验用药，增加排石功效，丹参活血止痛，全方寒热并用，配伍得当，疗效满意。版权声明讲授、审核：张杰讲稿整理：束龙武、夏雨晨、程亚婷、王秀景、王靖、邢赛伟校对、文案、编辑：张芸旗预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇