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半表半里阳证概念

半表半里证,亦和病位在表证、里证一样,而有阴阳两类,《伤寒论》所谓少阳病,即其阳证的一类,而所谓厥阴病,即其阴证的一类。仲景对少阳病的论述,在少阳病本篇提出了“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”这是判断少阳病的提纲,是说邪郁于半表半里,既不得出表，又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可确定为少阳病。少阳病即病位在半表半里的阳证。但仅凭提纲判定少阳病是不够的,必须知道少阳病的一些特点。

半表半里阳证的特点

张仲景在《伤寒论》描述了少阳病特点,如第条:“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”少阳中风,即太阳中风而转属少阳病的意思。两耳无所闻、目赤,亦同口苦、咽干、目眩一样,由于热邪上迫头脑所致,热壅于上故胸满而烦。少阳病不可吐下，若误吐下之,则正虚邪陷更必进而悸且惊。第条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而悸。”弦细为少阳脉,太阳伤寒脉当浮紧，今脉弦细而头痛发热,则已转属少阳柴胡证了。少阳病不可发汗,若发汗则胃中燥,必谵语,此宜调胃承气汤以和其胃即愈,若不使胃和,不仅谵语不已,且必更使烦而悸。第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因人,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。”这是论述少阳病形成的主要原因,即病邪在表,若正气胜则表解病愈,若精气已不足拒邪于外,则退而卫于内,以是体表的血弱气尽,腠理遂开,邪气因乘虚进入半表半里,与正气相搏结于胁下,因而胸胁苦满,这就进入少阳病的病理阶段了。由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此病位,则往往影响某一脏器或某些脏器出现异常的反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征,如上述少阳病提纲“口苦、咽干、目眩”,亦只说明阳热证的必然反应,故对于半表半里阳证来说,这是不够全面、完整的。惟其如是,则半表半里阳证之辨,便不可专凭《伤寒论》的少阳病提纲为依据。不过辨知之法亦很简单,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表、里者,当然即属半表半里的阳证。《伤寒论》三阳篇先太阳,次阳明，而后少阳,把半表半里证置于最末即示人以此意。

半表半里阳证的治则

中医治疗,从病位而言,邪在表则用汗法,太阳病、少阴病属之。邪在里则用吐法、下法或补法,阳明病、太阴病属之。邪在半表半里,邪无直接出路,故前第条及第条说少阳病:“不可吐下”、“不可发汗”,由这两条可知,半表半里阳证的治疗禁汗、下、吐,其治则只能是用和法，其典型代表方为小柴胡汤,其方的主旨是扶正祛邪法。有关少阳病的证治和方药,由于各种版本的《伤寒论》皆未明确列于少阳病篇,于少阳病篇论述少阳病者也甚少,如《伤寒论集注》仅10条，这给理解少阳病带来了障碍。不过明了仲景的写作方法特点,便知其少阳病的治则、方证可在太阳、阳明、《金匮要略》黄疸、妇人产后等篇中找到;其具体治疗通过细研主要方证便可明了。

半表半里阳证主要方证

半表半里阳证主要方证可概括为以下7种：

1小柴胡汤方证

小柴胡汤方是治疗少阳病的主要方剂,它的组成为:柴胡24g,黄芩9g,人参9g,半夏12g,炙甘草9g,生姜98,大枣(擘)4枚。方中的柴胡苦平,《神农本草经》谓:“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”,可见是一疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的功能,方中用柴胡为主药,佐以黄芩除热止烦,半夏、生姜逐饮止呕,复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液,小柴胡汤中用人参更有其重要的特殊意义。病之所以传入少阳,主要是胃气失振、气血外却,而现“血弱、气尽、腠理开”的病机、病态，补中滋液,实是此时祛邪的要着,徐灵胎谓:“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。

仲景对该方的适应证论述很详,但散在于各篇中,今举论中条文略窥其方证要点:

(1)《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕,或渴、或腹中痛、或胁下痞硬,或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者,小柴胡汤主之。”此条是展示小柴胡汤典型的临床症状。太阳伤寒或中风,均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。这里明确了往来寒热、心烦喜呕、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食为小柴胡汤的四大主证,或以下为小柴胡汤的客证,主证治则客证随已,故无论客证如何,均宜小柴胡汤主之.

(2)《伤寒论》第条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”此是强调临床应用小柴胡汤的原则之一,即凡见以上四证中的一证即可用其方。外感初传少阳,柴胡证往往四证不备,医者不知用小柴胡汤,因使风寒小病久久不愈,此例甚多,当熟记本条教训,即无论伤寒或中风,若已传少阳而有柴胡证,但见其四证中的一证,便可与小柴胡汤,不必四证俱备。

(3)《伤寒论》第37条:“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”此示小柴胡汤适用于太阳证传少阳证而见脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者,并指出与麻黄汤证的鉴别。脉细主血少,而见之于浮,乃体表津不足的证候,即小柴胡汤条所谓气尽、腠理开”的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦结,合脉细知为病已传少阳之象,故谓外已解也。如更见胸满胁痛者,则柴胡证确具,故可与小柴胡汤;若脉但浮而不细,并亦无嗜卧及胸胁满痛者则病仍在表,虽病已十余日,仍应与麻黄汤治疗。

(4)《伤寒论》第9条:“伤寒四五日,身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此示三阳并病治取少阳。伤寒四五日常为病传少阳的时期,身热恶风为太阳病还未罢。颈强属少阳,项强属太阳,胁下满为少阳柴胡证，手足温而渴属阳明,此三阳并病,因少阳不可汗、下、吐,故三阳并病则治取少阳,此亦经方定法。依据经验外感此证多有。又口舌干而渴者,如用小柴胡汤加生石膏更佳。

(5)《伤寒论》第条:“妇人中风,七八日，续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”此示小柴胡汤可用于热入血室证,但热入血室为证不一,不要误以为小柴胡汤即热入血室的专用方,用其他方药也可治热入血室。本条是说：妇人患太阳中风证,于七八日时，又续得往来寒热发作有时,而正来潮的月经适于此时而中断,此为邪热乘往来之虚而内入血室,故使寒热如疟状而发作有时,此种热入血室宜用小柴胡汤治疗。

(6)《伤寒论》第条:“阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。”本条所论亦少阳阳明之属,阳明病,虽发潮热,但大便溏而小便自可,不宜攻下甚明,尤其胸胁满不去,则柴胡汤证还在,故以小柴胡汤主之。日本汤本求真对该条体会颇深,他在《皇汉医学》述道“以余之实验,则本方不特限于本病,凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠卡答儿,尤小儿之疫瘌、消化不良证等,最有奇效…盖余根据本条及下条呕而发热者,小柴胡汤主之,及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条,潜心精思,综合玩索而得之者也"。

(7)《伤寒论》第条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”有呕吐、发热多属小柴胡汤证,故以小柴胡汤主之

(8)《伤寒论》第条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解，此示症见胁下硬满、舌苔白者适宜小柴胡汤治疗。阳明病,虽不大便,但舌苔白而不黄,热还未尽人里下硬满而呕,更是柴胡之证,此亦少阳阳明并病故可与小柴胡汤通其上焦,则津液得下,胃气自和，上下既通,表里气畅,故身当濈然汗出而解。

(9)《伤寒论》第条:“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。”伤寒病愈后,由于不善调摄,而又复发热者,一般多宜小柴胡汤主之。但症见脉浮者,多属太阳表证,则宜汗以解之;如症见脉沉实者,为有宿食在里在下的阳明病,则宜下以解之。(10)《金匮要略·黄疽病》第21条:“诸黄,腹痛而呕者,小柴胡汤主之。”腹痛而呕为柴胡证。诸黄疸病若腹痛而呕者,当然宜小柴胡汤主之。主用小柴胡汤,但具体治疗当加茵陈等祛黄为宜。

(11)《金匮要略妇人产后病》第1条:“问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师日:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产后喜汗出者,亡阳血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”此示小柴胡汤用于产后郁冒,新产妇人由于亡血多汗、易感冒,往往有痉、郁冒、大便难三种病的发作。首段即在说明三者所以出现的道理,二段为专论郁冒证治,其实是承首段概括三病的治法,只以三证中郁冒为主证,因此着重说明其发病原因,和服小柴胡汤后必致瞑眩战汗而解的原理。文中虽未明言痉,但痉即与郁冒同时存在不可不知。

(12)《金匮要略·妇人产后病》:“附方(一):三物黄芩汤:治妇人草褥自发露得风,四热,头痛者,与小柴胡汤;头不痛但烦者此汤主之。”产后中风,由于失治使病久不解,因致烦热。若兼见头痛者,与小柴胡汤即解。如头不痛而但烦者,已成劳热,宜三物黄芩汤主之

以上12条,可以说是小柴胡汤应用的12种病情,亦是小柴胡汤的辨证要点,可知小柴胡汤在临床应用甚广。

仲景还对应用小柴胡汤的注意事项着重论述:

(1)《伤寒论》第9条:“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”指出:口渴而无小柴胡汤证的阳明病不能用小柴胡汤。“手足温而渴”可用小柴胡汤是因三阳并病有小柴胡汤方证,单纯的阳明病不能用小柴胡。

(2)《伤寒论)第条:“太阳病,过经十余日，反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之愈。”指出与大柴胡汤的鉴别与应用

(3)《伤寒论》第条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”此是与大陷胸汤，半夏泻心汤鉴别辨证。

(4)《伤寒论》第条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若巳吐下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”又强调无小柴胡汤证不能用其方。

从以上的论述看,仲景对小柴胡汤方证的论述是很详尽的,不但指明了小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方,亦用于太少、少阳阳明、三阳并病、合病,不论伤寒、杂病,凡有其证者俱宜用之,同时告诫后人,凡不见小柴胡汤方证时,绝不能用之。旨在强调辨方证的重要性,不仔细辨方证,随意用小柴胡汤不但不能见效,还要对人体产生伤害。20世纪末发生在日本的“小柴胡汤副作用事件”的新闻,即是如此。70年代初期,近畿大学东洋医学研究所的有地滋教授,在和汉药研讨会上发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果的报告后,日本服小柴胡汤曾风靡一时,但用药主要是依据西医病名,而不重视中医辨证、辨方证这里值得一提的是,有地滋反对年轻人学习《伤寒论》,更错误地强调:“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了,还要继续服用小柴胡、“汉方非常安全,长期服用也没有问题”,误导人们滥用小柴胡汤,因而造成了人患间质性肺炎、22人死亡的悲剧。有地滋氏予没有小柴胡汤证的患者给服小柴胡汤并长期服用,不遵守“有是证,用是方”方证对应原则,是造成悲剧的主要原因。经方的理论是来自长期临床实践,《汉书·艺文志》日:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”以是可知,中医治病的实质,是以药物之偏,纠正疾病之偏,以毒攻毒,不能失其宜。从而可知,所谓“小柴胡汤副作用事件”是不重视中医辨证论治、不辨方证造成“精气内伤,不见于外,是所独失”的结果,称其为“副作用”是不妥的。

除了以上《伤寒论》中有关小柴胡汤加减论述外,临床当然常可据证加减应用,今仅介绍常用的加味方证有:

小柴胡汤方证:

①小柴胡汤加生石膏汤:即于小柴胡汤加生石膏45~90g,多用于外感表解而烧不退,出现口干舌燥者。肺炎汗出而喘,若有柴胡证,不可与麻杏甘石汤宜本方,尤其小儿肺炎更多见本方证。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有良效。

②小柴胡加桔梗汤:原方加桔梗10g,治小柴胡汤证见咽痛、或排痰困难者。

③小柴胡加橘皮汤:原方加橘皮12-24g,治小柴胡汤证又见哕逆、噫气、或干嗽频作者。

④小柴胡加芍药汤:原方加芍药10-18g,治小柴胡汤证而腹李痛者。

⑤小柴胡加苓术汤:原方加茯苓、苍术各10g,治小柴胡汤证大便溏,或身浮肿而小便不利⑥小柴胡加丹参茵陈汤:原方加丹参15~30g、茵陈18g,冶小柴胡汤证胸胁满而烦、小便赤、面目、身黄者,肝炎患者常见本方证

柴胡加芒硝汤方证:

其方为小柴胡汤加芒硝。其适应证为小柴胡汤方证里有热而大便难者(参考《伤寒论》第条)。

柴胡去半夏加栝蒌汤方证:

其方为小柴胡汤去半夏加栝蒌根。其适应证为小柴胡汤方证不呕而渴明显者(《金匮要略疟病》附方(二))。

柴胡柱枝汤方证:

其方为柴胡桂枝各半汤。其适应证为二方证的合并者(《伤寒论》第条《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方(二)。

大柴胡汤方证

其方为小柴胡汤去参、草,加枳实、芍药、大黄。其适应证为少阳病里实见胸胁苦满、口苦咽干、心下急者(《伤寒论》第、、条、《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第.

柴胡加龙骨牡蛎汤方证:

其方为小柴胡汤去甘草,而加治气冲的桂枝、利尿的茯苓、泻下的大黄、镇静安神的龙骨、牡蛎、铅丹。其适应证为小柴胡汤方证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者(《伤寒论》第条)。

四逆散方证:

其方为大柴胡汤去半夏、黄芩、大黄、生姜、大枣。其适应证为形似大柴胡汤方证、不呕且不可下者(《伤寒论》第条)

以上是半表半里阳证常见方证,因半表半里为诸脏器所在之处,阳证变证也就很多,其方证也就很多,但都是以和解清热、或扶正祛邪为其原则以上方证可视为少阳病的概略。又半表半里阳证可因误治、体质等原因变为半表半里阴证(厥阴病),如《伤寒论》第条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”这是伤寒因误治,传于半表半里,阳气被伤而陷入半表半里阴证即厥阴病,用柴胡桂枝干姜汤治疗,也即柴胡剂也用于治疗厥阴病具体证治,当须仔细研读厥阴病所用方证自可明了。

从以上可知:《伤寒论》所称之少阳病,可概括地说:实质是指人体患病后的症状反应病位在半表半里,病情、病性属阳热之证。其治则是和解清热、扶正祛邪。少阳病常见的方证为:小柴胡汤方证、柴胡加芒硝汤方证、柴胡桂枝汤方证、柴胡去半夏加栝蒌汤方证、大柴胡汤方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证、四逆散方证等方证。

声明：本文内容摘自于年《中国中医药报》上的文章，作者：冯世纶老师

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