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通过查阅国内古今文献，结合临床实践，对半夏泻心汤进行了初步探讨，认为方名为“泻心”，实则泻胃；指示该方以脾胃中虚、客邪上逆、气机升降失司为病机，以痞、痛、舌苔为临床辨证要点，揭示了仲景通过辛开苦降的药物配伍以达到“泻”心下之邪“消”心下之痞的机理。

半夏泻心汤客邪升降失常本虚标实

　　半夏泻心汤是仲景名方，临床运用功效卓著，为历代医家所推崇。目前临床上将本方大量用于胃炎、肠炎、消化性溃疡等消化道疾病及其他一些内科杂病。笔者不揣浅陋就半夏泻心汤的几个问题谈一下自己的见解。

　　1“泻心”释义

　　根据方剂名称的提示，半夏泻心汤的主要功效为“泻心”。泻心的“心”并不是指心脏器官，而是指心下部位，即上腹部。泻心就是泻除心下部位的邪气，消除心下部位的痞满症状。所以名谓“泻心”实则泻胃。王又原在《古今名医方论》中说：“然胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰泻胃，而曰泻心，恐混以苦寒，伤其胃阳，又误为传入阳明，以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也”。“痞”通“否”，《周易》六十四卦之一。否卦之义，天气不降，地气不升，天地不交，升降失调，痞塞不通。痞证乃升降失常所致。中焦乃脾胃所居，是气机升降之枢纽。脾胃气虚，则升清降浊之力减弱，清气不升，浊阴不降，气机阻滞故而为痞。半夏泻心汤的用药配伍是辛开苦降，恢复脾胃正常的升降功能。故用以治疗心下痞，证药相吻，效如桴鼓。

　　2病机浅释

　　半夏泻心汤证在仲景书中有两处可见，一是《伤寒论》第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。二是《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证第十七》篇：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。唐·孙思邈亦在《备急千金要方》中论曰：“泻心汤治老小下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安”。所以半夏泻心汤除主证心下痞满外，尚有恶心、呕吐、肠鸣、下利及其它消化系统的症状。结合临床及《伤寒论》论述痞证的条文，笔者认为半夏泻心汤的病机为脾胃中虚，客邪上逆，气机升降失司。金·成无己在《伤寒明理论》中注解半夏泻心汤证为“胃气空虚，客气上逆”。《说文解字》曰“客，寄也”。《康熙字典》解释为“凡自外至者皆曰客”“外寇亦曰客”。可见客邪（客气）是指由于脾胃中虚气机升降失常导致乘虚寄居于心下之外邪或体内病理产物。成无己又曰“所以谓之泻心者，谓泻心下之邪也……痞者，邪留在心下，故治痞曰泻心汤”。

　　《伤寒论》第条“病发于阴，而反下之，因作痞也。……”，第条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，……”，第条“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”等论述痞的条文，均提示半夏泻心汤方证发生的前提是脾胃本虚，因下复损。患者胃气素虚，复因误下，不仅损脾胃阳气，更使外邪内陷，以致客邪逆于心下，痞塞于中，阻滞气机而导致升降失常，形成本虚标实之痞证。脾胃虽同居中州，禀承土性，但其职不同，胃主受纳且主降浊，脾主运化且主升清，胃喜湿恶燥，脾喜燥恶湿，两者纳化相合、燥湿相济、升降相因，而尤以升降最为重要。《素问·六微旨大论》曰：“升降息，则气立孤危”，“非升降则无以生长化收藏”。脾胃既为后天之本，又因其特定的位置，能上引下联，斡旋其中，称为气机升降之枢纽。故《医圣心源》提出：“脾升则肝肾亦升，故肝木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，以中气善运也”。可见脾胃升降之枢对全身气机调节的重要作用。半夏泻心汤乃为误用下法所导致的变证所设，下利后必使中气受损，脾胃气虚，其升清降浊之力必减，清气不升，浊阴不降，使虚寒夹湿热、痰饮等内生之病理产物或太阳、少阳之热等外邪乘虚客于心下，阻滞气机故而为痞。清阳与浊阴逆位，故上而呕，下而肠鸣下利。正如大医尤在泾所论“邪气乘虚陷入心中，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病，而中气为上下之枢”。

　　历代医家对于半夏泻心汤脾胃中虚、升降失司的病机无任何异议，但对客邪却有不同的见解，比较典型的有：①寒热互结：清·柯琴认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。②热夹水饮：清·程应旄认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮，尚未成实”。③痰涎为病：清·秦之桢认为诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。当代伤寒大家刘渡舟亦认为乃“痰气痞”［1］。④胃热肠寒：郭子光认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，虚实夹杂”［2］。⑤湿热为病：清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调,虚实相伴之痞”的方剂。当代中医大家任应秋也认为是“湿热兼虚”

临床常见半夏泻心汤证亦均以客邪不同而临床表现迥异，常见的约有以下几种情况。①偏于湿热：以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征。清·叶天士以泻心法治中焦湿热，并指出“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊”。②偏于寒湿：以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征。③胃热脾寒：临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。④痰气痞：证见酒家或饮家患有心下痞，伴有恶心呕吐，大便稀溏，舌苔白腻，脉滑等症。⑤临床还有一种既无热象又无寒象、更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，治以半夏泻心汤疗效如神。

　　所以笔者结合《伤寒论》的条文、前人观点和临床所见认为其病机为：脾胃中虚，客邪上逆，气机升降失常而为痞证。正如吴昆所言“若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。”

　　3辨证要点

　　《伤寒论》第条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。“不痛”是与结胸“满而硬痛”的疼痛做鉴别。“硬满疼痛”是“压痛、反跳痛、板状腹”的互词，所以《伤寒论》所言大结胸证见于现代临床的急腹症。而泻心汤即便伴有疼痛也是胀满疼痛而不应是板状腹，也没有反跳痛。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，及第条生姜泻心汤证、第条甘草泻心汤证，半夏泻心汤证除心下痞硬主症外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气等。

　　仲景鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻”(无论厚薄、白黄)当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲景论痞之形成，皆为误治损伤脾胃所致。脾胃亏虚，气机呆滞，运化失职，湿浊内生、食滞不化或由于中虚外来之湿热等邪气乘虚侵袭心下，阻滞气机而成心下痞硬，故舌苔常腻。因浊邪轻重程度不同而显现于舌苔或厚或薄，又因其挟热程度不同而呈或黄、或白、或黄白相兼而腻。

　　所以“痞”虽为辨证论治之要点，但临床不必局限于“痞”，关键在于辨准病机，而病机之辨应重在“脾胃中虚、客邪上逆、气机阻滞”，并据客邪之性质灵活运用半夏泻心汤，往往取意外之效。

　　4配伍分析

　　半夏泻心汤方证为本虚标实之证，客邪上逆为主要矛盾，但脾胃已虚也是必须考虑的因素。从方药组成及用量可知，方以驱邪为主，兼顾扶正。攻邪之品先入于胃，凭借胃气发挥其祛邪作用。方中人参、甘草、大枣甘温益气补其虚，半夏、干姜辛散开结散寒，与人参、甘草、大枣配伍升补清阳，黄连、黄芩苦降清热以泄其浊阴。尤在泾论曰“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，既不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏、干姜之辛，能散其结。黄连、黄芩之苦，能泻其满。而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也”。纵观全方一方面用辛开苦降，寒温并投以祛“客邪”，另一方面用甘温调补以扶正，同时正复方能邪祛，也是驱除“客邪”之前提。故全方起到了辛开苦降，补泻兼施，上下复位，中气得和，痞证自除的作用。真可谓“一升一降，气机调和；一温一寒，阴阳协调”。

　　5结语

　　从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证有以下特点：病证——痞硬；治法——消痞；方剂——半夏泻心汤；药物——半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降，从中可以发现仲景本义是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，本方着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞。《伤寒论》第条仲景明言“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。诸药相伍与病机环环相应，丝丝相扣，所以本方治疗心下痞疗效如神，但临证时应根据“客邪”之特点灵活调整药物的剂量、据“客邪”性质辨证加减药物，方能做到药到病除，否则容易产生药不对症、贻误病情及加重病人经济负担等不良影响。

《伤寒论》第条论半夏泻心汤证云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，及第条生姜泻心汤证、第条甘草泻心汤证，半夏泻心汤证除心下痞硬外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲景鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻”（无论厚薄、白黄）当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲景论痞之形成，皆为误治所致，尤其误下，易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。综上所述，半夏泻心汤证之病机，应为脾胃呆滞，湿浊中阻，升降失常。

2寒热错杂（互结）问题

以方推测病证和病机，是学习《伤寒论》的方法之一。因此，后世医家以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连、黄芩（之寒）同用，推测其病机当为“寒热错杂”，更以“痞”乃邪结之病，又进而推测其病机为寒热互结。以上推理，属于常法思维。若认为凡中医组方配伍，用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则陷于线性思维的框框里，所以对半夏泻心汤的认识，应当从变法思维的角度推理。若从病脉证治理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证：病证——痞硬；治法——消痞；方剂——泻心；药物——半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降，就会发现仲景之本义，是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，可知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪，“消”心下之痞，而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热、干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论，本身就存在思维问题，试问：寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结？何况第条仲景明言“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。既然“此非结热”，当然亦非结寒，就更谈不上什么“寒热互结”了。

半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据临床验证，半夏泻心汤证有四种情况。其一，偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征，此型最为常见，治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药，且药量亦较干姜多一两，所以原方原量适宜于脾胃湿热。明·戴元礼提出泻心法治湿热最为妥当。清·叶天士亦以泻心法治中焦湿热，并指出：“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”、“除”、“开”、“宣”阐明了“泻心”之旨。其二，偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征，此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量，或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。其三，胃热脾寒。临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。此型虽然少见，但确属寒热错杂。这种复杂病机，现代医学检查，往往非属单纯性胃病，而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重，灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。其四，临床还有一种情况比较常见，既无热象，又无寒象，更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治，偏热者，干姜何用？偏寒者，黄芩、黄连何用？而此种非寒非热证型之治，干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。

3舍性取用配伍

中药既有寒热温凉四气（性），又有辛甘酸苦咸五味（用）。所以，中医组方关于寒热药的运用旨义，除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外，尚有一种特殊的配伍意义，即舍性（气）取用（味）法。而半夏泻心汤既然以泻心消痞为主治，那么，方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨，就应着眼于此。干姜辛以开之，兼以祛痰；黄芩、黄连苦以降之，兼以燥湿。如此辛开苦降，以泻心消痞。提示：治疗中焦痞满之证，在理气消痞的常规治法之外，还有另一种舍性取用的变法用药思路。仲景较善于运用这种舍性取用配伍方法，除半夏泻心汤外，尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤，阴黄本属寒湿发黄，茵陈又为寒凉之药，显然此方用茵陈，决非用其寒凉之性，而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤，寒结本属寒性便结，大黄为大寒之药，显然此方用大黄，决非用其寒凉之性，而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤，此喘属肺热壅盛，麻黄为温性之药，显然此方用麻黄，决非用其温热之性，而是用其味辛轻清、宣肺平喘的药用功能。关于舍性取用法，古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别，云：“凡药物寒热温凉谓之性，补泻汗吐谓之用。但用凉泻，或用温补，即为性用兼取。又攻补同用，而治虚实相错；寒湿并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷但热，而用药寒温并补者，一取其性，一取其用。”并解释大黄附子汤云：“大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，籍以逐寒实，是以附子细辛取性，而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒，则属丹波氏的“性用兼取”。治痞之偏热、偏寒，则属丹波氏的“一取其性，一取其用”。而治痞之非寒非热，则纯属舍性取用。

综上所述，对半夏泻心汤寒热药用的认识，应当全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒、非寒非热者，那么，方中干姜与黄芩、黄连就不可避免涵有寒以治热、热以治寒之旨。本文持有异议的是：一是见寒药就治热、见热药就治寒的常规思维；二是囿于寒热药进而推论强调病机为寒热错杂或寒热互结的线性思维。

半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》，原治“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与小柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。而《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》用以治“呕而肠鸣，心下痞者”，是对半夏泻心汤主治证候的补充。 　　1原方解小柴胡汤是治少阳病之主方。邪在少阳，属半表半里，当用小柴胡汤和解透邪，方为正治，而禁用汗、吐、下三法，如用下法则为误治，因下法为治里实证之法。少阳为枢，是阳气出入之枢纽，也是邪气出表入里之枢纽。邪在半表半里，随着人体正气之强弱盛衰而出入。如正气旺盛，能祛邪外出，则邪从外透而解；反之，正气虚弱，正气不能胜邪气，无力拒邪外出，则邪从内陷入里。误用下法，损伤中焦之阳气，半表半里之邪不但不从外解，邪热反乘中焦之虚而内陷。而且中焦阳气虚弱，寒从内生。以致中阳虚弱，寒热互结，运化失健，升降失司，气机痞塞，故生心下痞满，呕吐，肠鸣或下利等症。证由柴胡汤证误下所致，方亦从小柴胡汤衍变而来。邪已入里，不在少阳半表半里，柴胡不中与，故去之。邪热内陷中焦，故加黄连。中焦阳虚生寒，故不用生姜，改用干姜。如此变化后，取半夏之辛散、降逆，辛以开结消痞，降以和胃止呕为主。黄连、黄芩之苦寒，寒以清中焦之热，苦以降上炎之火。干姜之辛热，辛以合半夏开结，热以祛中焦之寒，且能助脾以升清。四药合用，苦辛寒热合剂，能调寒热，除痞满，调升降，即所谓“辛开苦降”。中焦是阴阳、气机升降之枢纽。中焦虚弱，斡旋无力，升降无权。若欲调其升降，必须调补中焦。人参、炙甘草、大枣之甘，益气补中，以助健运而正升降。且人参、炙草之甘温，与辛热之干姜相合，辛甘合化生阳，以温补中焦之阳气。如是，苦辛合剂、寒热并用，消补兼施，使寒热得去，痞结得开，中焦健运，升降复常，则痞满除而吐泻止。 　　2治痞解本方治痞，实为画“泰卦”之方，变痞为泰，使痞极泰来。何谓泰？天地相交，阴阳相交，水火既济之谓泰。何谓痞？天地不交，阴阳不交，水火不济之谓痞。本方证为中焦虚弱，寒热错杂，痞塞中焦，寒则地气不升，热则火气上炎，天气不降。方中黄芩、黄连之苦寒清热以降火，是助天气下降、阳气下降、火气下降；干姜、人参、甘草、大枣，温中补脾以升清，是助地气上升、阴气上升、水气上升；然而中焦痞塞，道路不通，以半夏辛散中焦之痞结，开通阴阳、水火升降之道路。如是，使中焦道畅通，天地相交，阴阳相交，水火既济，是故为画泰卦之方也。正如张锡驹所说：“夫痞者否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济，谓之泰。天气不降，地气不升，上下不交，水火不济，谓之痞。故用半夏以启一阴之气，黄芩、黄连助天气下降，引水液上升，干姜、人参、甘草、大枣助地气之上升，导火热而下降。交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜”？（《伤寒论直解》） 　　3新用解半夏泻心汤之用药，是由辛温，苦寒，甘补之品组方。辛能行、能散、能升、能通、能开结；苦能降、能泄、能燥湿；温能升、能通、能祛寒；寒能泄热降火；甘能补中益气。故本方虽为中阳虚弱，寒热互结（或称寒热错杂），气机痞塞，升降失调之证而设，但又不限于中阳虚弱，寒热互结之证。对于中阳虚弱，湿热互结；中焦虚弱，上热下寒之证，也是对证之方。治中焦阳虚，湿热蕴结肠胃之证。常见胃脘痞满，呕吐或嗳气，口中粘腻，饮食减少，大便溏粘不爽，便时不畅，或带黏液，肛门灼热，舌淡红，苔黄腻，脉濡数等。多由中气虚弱，运化失健，湿浊内停，郁而化热，湿热蕴结胃肠，阻滞气机所致。或因湿热蕴结肠胃，日久不解，损伤脾阳而得。方中半夏燥湿，开结除痞，降逆止呕。黄连、黄芩清热燥湿。干姜配人参、炙甘草、大枣温补中阳，益气健脾。以成温中健脾，清热燥湿，开结除痞之方。治脾阳虚寒，胃中有热之上热下寒，阴阳不交证。如见口舌生疮，烦躁不眠，口干口淡，胃纳不佳，大便溏泻，或手足不温，舌质淡红而苔黄等。方中黄连、黄芩苦寒清胃泻火，以降上炎之火；干姜、人参、炙草、大枣之甘温，温中健脾，以升清；半夏辛散开结，以利阴阳相交。成就其温中健脾、清胃泻热、清上温下、交通阴阳之功。

[组成用法]半夏10～15g、黄连3～5g、黄芩5～10g、干姜5～10g、甘草5～10g，人参5～10g、大枣12枚。水煎，分3次温服。[方证]1．上腹部满闷不适，有轻度胀痛，但按之无抵抗感，可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。2．烦躁、内热感、多梦、失眠。3．舌苔薄腻，或黄腻，或黄白相兼。[现代应用]1．急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等见有“心下痞”时可使用本方。2．慢性肠炎、消化不良、肝炎腹胀、甲亢伴有腹泻等以腹中雷鸣为主证时也有使用本方的机会。3．其他方面诸如结膜炎、慢性哮喘、口腔溃疡、顽固性咳嗽、冠心病、失眠、眩晕、妊娠恶阻、黄带、闭经等疾病都可见本方证。[经验参考]本方广泛应用于消化道疾病，上呕中痞下利足本方经典方证的特征。如刘渡舟治张某，男，素嗜酒。年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，占苔白，辨为酒湿伤胃，郁而牛痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，小见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、占痰消痞为主。拟方：半夏12g、干姜6g、黄连6a、黄芩6g、党参9g、炙甘草9g、大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服l剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈（《新编伤寒论类方》，，93）。三者之中，又当以痞为核心。本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。本方在其他方面的使用也很多，如岳在文治云某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B、维生素C长期服之不应。询其致病之因乃外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣辘辘，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：半夏6g、干姜6g、黄连10g、黄芩10g、党参12g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、山药15g、炙甘草6g。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈（内蒙古中医药，；2：32）。脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投，升降气机，斡旋勺中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。《皇汉医学》载一妇人腹满，经闭数月，心下痞硬，气宇郁甚。经闭急恐不通，欲先泻其心下痞硬，用半夏泻心汤，七八日，经水大利，气力快然而痊愈。用半夏泻心汤治经闭行，妇科书籍，多为不载，其案例恐也不多。上郁下闭中痞．而调中抓住主症心下痞硬，投以半夏泻心汤，使中气疏转，郁解经利，可谓开调经—法。临床使用本方应当注意以下几个方面。首先要掌握其病机特点。本方的病机特点为感受外邪日久，或失治、或误治，出现正气不足、脾胃之气大虚，然邪热又结于胸膈胃脘之间，为典型的寒热虚实夹杂证。其次要把握主症。本方的主症为心下痞满，按之柔软而不痛，伴肠鸣及恶心、欲吐、便溏或下利等胃肠道症状，并兼见心烦、失眠等精神症状，临床多见于消化系统疾病，但心脑血管疾病、甚或呼吸系统疾病等也可见本方证。最后掌握本方的舌象特点，即舌质多淡红或边尖红，苔腻、黄白相兼，或朝白暮黄，或朝黄暮白，或今日白而明日黄，黄白交替出现，这是黄连舌、干姜舌并见的舌象。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方。方中黄芩、黄连与半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰热，其中黄连、半夏乃小陷胸汤的重要组成部分。干姜与黄芩、黄连相配则寓附子泻心汤之意，而干姜、人参、甘草、大枣相配则寓理中汤之意，此—方集数方之功。而干姜、黄芩、黄连、人参四味药又是本方寒热补泻的核心成分，这一点可以从治疗寒热错杂的干姜黄芩黄连人参汤中得到证明。由此可见，经方也非常注重杂合而治的组方思想。临床使用本方时不能因为舌红或苔腻而随意减去干姜、人参、大枣。我们可以根据寒热虚实的多少，对方中互为对立的两组药的剂量作相应的、动态的调整。比如，以热痞为甚者，可以将黄连、黄芩的量调大；而以寒泻为甚者，则应把干姜用量调大，不必机械地遵循原方比例。在加味上，《经方验》载山东名医刘景棋使用本方多加枳实，对于消除痞证有增效作用。与小柴胡汤相比，本方少一味柴胡，多一味黄连，所治之病也由胸胁转人心下。与黄连汤相比，少一味桂枝，多一味黄芩，所主之病在心下，且无气上冲。与黄连温胆汤相比，后者所主其精神症状更为突出，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦等，本方证则以胃肠道症状为主。与甘草泻心汤及生姜泻心汤相比，三者的药物组成及功效、主治疗候大同小异，均以心下痞、肠鸣、便溏等胃肠道症状为主，堪称三姊妹方。本方证以心下痞、呕逆较著；生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食奥、腹中雷鸣、卜利为主；甘草泻心汤则更见完谷不化、下利为剧，人更虚弱，并有心烦失眠、多梦、焦虑、不安等症，细微处当留意。干姜黄连黄芩人参汤可以看作半夏泻心汤的核心成分，主治“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，食人口即叶”，主要用于急慢性胃肠炎，消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、食积等见本方证者。陆渊雷对本方证的解释为“凡朝食暮吐者，责其胃寒；食入即吐者，责其胃热。胃热，故用芩连。本方证，胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用，以其上热下寒”（《伤寒论今释》）。可见，上吐下泻是本方使用的目标，如俞长荣治林某，50岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日两三次，脉虚数。与干姜黄芩黄连人参汤。处方：横纹潞15g、北干姜9g、黄芩6g、黄连4．5g，水煎；煎后待稍凉时分四次服。服1剂后，呕恶泄泻均愈。以生姜、红枣蒸食善后（《伤寒论汇要分析》，～）。条文说“食入口即吐”，还要和大黄甘草汤证相鉴别。彼方证多有便秘，本方证则有便溏；彼为纯热证，此为寒热夹杂证。不过，即使没有明显的腹泻便溏，也有使用的机会，如柯韵伯说“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《伤寒附翼·太阳方总论》）。甘草泻心汤是在本方的基础上加重甘草的用量而成，就胃肠症状而言，本方证的下利程度要远比半夏泻心汤证为甚。但岳美中先生却反其道而行之，将本方用于便秘。如治宋某，男，59岁，年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，惟矢气不多，亦不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅，矢气转多。改投防己黄芪汤加附子4．5g1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮亦消。惟偶觉烧心。原方加茯苓。服2剂。3个月后随访，诸症皆消（《岳美中医案集》，，45）。《金匮要略》用本方治狐惑，世人多有怀疑，而唐容川却说：“余亲见狐惑证，胸腹挤满者，投此讫效，可知仲景方，无不贯通”（《命匮要略浅注补正·卷二》）。然《金匮要略》未言本方腹证如何，唐氏所言可补其遗失，亦提出用甘草泻心汤治狐惑之客观指标之—，即胸腹痞满。其疥硬程度较半夏泻心汤腹证为重，但心下不痛，不如结胸证心下满而硬痛。根据“狐惑”病的有关条文，本方被广泛用于黏膜疾病。如经方大师胡希恕以本方加生石膏、阿胶等治口糜、口腔溃疡、贝赫切特综合征（《中医临床家·胡希恕》，，63～65）；赵锡武老中医用本方治疗狐惑病则用生甘草30g，并加生地黄30g（《赵锡武医疗经验》，人民卫生出版社，，99）。赵明锐以奉方治疗一口糜5～6年患者，表现为口疮厉害时则大便于燥，口疮好转后则大便转正常。连服本方30余剂口疮终于痊愈，数年未复发（《经方发挥》）。日本汉方家根据“狐惑之病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”的条文而用于精神性疾病，如《生生堂治验》载“近江之国大津人来此，与先生秘语，其曰，余16岁独生女，已经订婚，患有奇病。每日夜间，家人人睡后，则暗自起床，翩翩起舞，其舞蹈姿势，绝妙闲雅，恰似名演员舞蹈。余偷观之，舞姿各式各样，随曲调变换而舞，时间一到即止，入床就寝，翌日早晨，照常起床，如一般人而无异常。即使与其提起此事，亦毫无记忆。祭狐仙与祈祷等均无用，唯恐婆家得知退婚，故前来请先生医治。先生听后，认为此证即狐惑病（精神病之一种，此为梦游病）。诊察之后，与甘草泻心汤，数日此奇病治愈，平安结婚，已生小孩”。又载“一妇女不知柜中有猫，而加盖。二三日后掀；盖时，猫因饥饿而张牙舞爪，盯着妇女冲出。因过度惊恐，而患奇病，从起居动作直至发声，均酷似猫（此即着魔）。先生朋友清水先生因听了先生上述之话，与甘草泻心汤，此病亦愈”。《伤寒论》中所载本方没有人参，而《金匮要略》、《千金方》及《外台秘要》所载均有人参，历代医家对此评说不一。临证可根据具体病情加以取舍，对下利日久气阴耗伤者，理当用之，对湿热病而形气不虚者则不宜用。人参之功在于补益，甘草则兼补益与祛邪，两擅其功。本方甘草之用量一般多为15g以上，特别是治疗溃疡病可用至30g以上，而且使用的饮片多生炙各半。寒可加附子，热甚可加重黄连。虚甚可加重人参，实可加入黄，兼右表证可用桂枝或柴胡。吴鞠通即用本方去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，杏仁，治阳明暑湿，不食、不饥、不便，浊痰凝聚，心下痞者，真是善用仲景方者。黄连汤也可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝再把黄连加量的变方，去黄芩可能是心下痞不明显，加桂枝可能有表证或气上冲，黄连加大可能是上热较甚。黄连配桂枝即后世的交泰丸。伤寒家们认为本方所主为胸中有热，丹田有寒的“上热下寒”证，与半夏泻心汤证相比其寒热夹杂证更为突出。本方证的“上热”常表现为烦躁甚、兼动悸或气上冲胸、呕吐、头昏眩晕；“下寒”表现为或腹痛，或泄泻。舌质红或暗红，舌苔腻而厚，或前半部苔薄，后半部白厚。当然，也可以理解为在半夏泻心汤证的基础上兼有恶风，发热，汗出、气上冲等桂枝证。而腹痛和舌苔多而白厚是二者的重要鉴别点。由于本方的底方仍是半夏泻心汤，因此临床应用也多半体现在消化系统中。如《伤寒述义》说“治霍乱吐泻应效如神”；刘渡舟治林某，男，52岁，患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤：黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参13g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g。服药?剂，腹痛，下利，呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，，～）。另外，本方在酗酒、支气管炎、感冒、冠心病、失眠、神经官能症等疾病中也有使用的机会。在化裁应用方面，伴咳黄痰者可加全栝蒌；若内热重者可加黄芩；便秘或大便不爽者可加大黄；若呕吐酸苦可加吴茱萸，水泻重者可加茯苓；若呕逆噫气甚者可合旋覆代赭汤等等。[原文点睛]1．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（）2．呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻《汤主之。（《全匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇第十条）半夏半升（洗）、黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两、黄连一两、大枣十；枚（掰）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。[注论精选]缪遵义：如下后而不见柴胡证，则邪已乘虚陷入，心下满而硬痛，已成结胸，大陷胸所必用也。如但满而不痛，则必不硬，原属痞，既已成痞，非柴胡证，故曰不中与，宜半夏泻心汤。盖上下不交，脾不散精而上归于肺，肺亦不下降，而下输膀胱，津液凝聚，为痰为饮，弥漫心膈，郁久成热，胶粘难化。君半夏而辅以干姜，辛以开上；加参、甘而益大枣，香以开中，而且加芩连之苦降．以泻心膈之蕴热，痞斯开矣。名曰泻心，廓清摧陷，仍无伤于正气，斯为卫道之治（《伤寒论集注》）。汤本求真：此方以有黄芩解心下之痞，有黄连去胸中之热，故亦有泻心之名，然具最多者为水气，故以半夏去水气为主，佐干姜以散结，佐人参以开胃口，佐甘苹大枣以解挛缓急，诸药相和，以退胸中之热逐水气，即所以治呕去心下痞也。云呕而肠鸣，其水气也明矣，故虽不下利，可用本方（《汉方新解》）。喜多村直宽：泻心者泻心下之邪也，泻心虽同而证中具呕则功专涤饮，故以半夏名汤耳。此方姜夏涤饮以散痞气，芩连清肃以泻痞热，下后胃气，必虚，参、甘、枣所以补其虚而为之斡旋矣，此其人胃气本弱，水液不行，更经误治胃冷热搏而为心下痞塞。盖证冷热不调，虚实相伴，故药亦寒热互用、补泻相囚以调停之（《伤寒论疏义》）。柯韵伯：若伤寒五六日，呕而发热，是柴胡证，而以他药下之，枢机废弛，变证见矣……偏于半表者，热入而成结胸，偏于半里者，热结心下而成痞也。结胸与痞，同为硬满之症，当以痛为辨。满而硬痛为结胸热实，大陷胸下之，则痛随利减。如满而不痛者为虚热痞闷，宜清火散寒而补虚。盖泻心汤方，即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也，不往来寒热，是无半表症，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连之大寒大热者，为之两解，巳取其苦先人心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏牛姜，能散水气。干姜善散寒气。凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散，用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也（《伤寒附翼》）。

半夏泻心汤是《伤寒论》中调理脾胃的经典方剂之一。脾胃同居中焦，为气机升降及水饮上达下输之枢机。脾主升，胃主降，脾胃功能正常，则清气得升，浊阴得降。脾胃功能失常，则清气不升，浊阴不降，在上则为呃逆、反酸、嗳气等，在中则为腹痛、腹胀、痞满等，在下则为肠鸣、下利等。故而治疗脾胃疾病，首要关键在于调理脾升胃降的功能。又“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾喜刚燥，胃喜柔润”“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”，所以脾胃为病，多见湿热互结，寒热错杂之证。半夏泻心汤则正对以上病机而设，脾胃疾病中用之最广，如现代疾病中的胃食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、慢性结肠炎等。

半夏泻心汤主治心下痞证，症见脘腹痞满，心烦，呕吐，肠鸣，下利，口苦，舌苔黄白而腻者。其方药组成及服法：半夏半升（洗）、黄芩三两、干姜三两、人参三两、甘草三两（炙）、黄连一两、大枣十二枚（擘）。煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三剂。

功效：辛开苦降，散结消痞，泄热补虚。

方解：方中半夏、干姜二药具辛温之性，能散结消痞；黄芩、黄连苦能降泄，燥湿清热；人参、甘草、大枣药性甘平，补脾益胃。

方中半夏、干姜为辛开药组，黄连、黄芩为苦降药组，人参、甘草、大枣为补虚药组，全方配伍特点为寒热并用，补泻兼施。

方中半夏配黄连为调胃肠、理气机、和阴阳的最基本配伍。半夏辛温，善化痰散结，和胃降逆。黄连苦寒，善清热燥湿，调胃厚肠。两药配伍，用半夏之辛温，开壅结之痰湿，以黄连之苦降，清痰湿之热结。两药合用，辛开苦降，疏理气机，调和胃肠，寒温并施，清热无碍祛湿，燥湿又无碍清热，具相辅相使之妙，有散寒清热、和胃降逆、开郁散结之功。一阳一阴，一温一寒，是调和胃肠、协理阴阳、疏理气机最经典的药对。

半夏药解：半夏一药，《伤寒论》皆用生者，再经热水洗后而用之，取其减毒之意。半夏在《伤寒论》中主要有以下几种功用：

①呕者用半夏。《伤寒论》方后多注有“呕者加半夏”，可见半夏为降逆止呕之良药。

②涤痰化饮。《伤寒论》中对于痰饮之证，多用半夏以涤痰化饮，如心下支饮、心下痞、溢饮、头眩，眩悸等证，多用半夏以涤痰化饮，取“病痰饮者，当以温药和之”之意。

③心下痞证用半夏。张仲景对于心下痞证，多用半夏泻心汤及类方加减治疗，可知半夏为治疗心下痞证之主药。

④散结消痞用半夏。对于胸中、心下之热结，张仲景多用半夏加减而消痞散结，如小陷胸汤、瓜蒌薤白类方等。

半夏在临床中的配伍也有很多，简要归纳如下：

①半夏配生姜，常用于和胃止呕（寒证），如小半夏汤。

②半夏配干姜，常用于温肺化饮，如小青龙汤。

③半夏配黄连，常用于辛开苦降，散结除痞，如半夏泻心汤。

④半夏配麦冬，常用于火逆上气，咽喉不利，如麦门冬汤。

⑤半夏配茯苓，常用于健脾化痰，和胃降逆，如二陈汤。

⑥半夏配厚朴，常用于行气散结，降逆化痰，如半夏厚朴汤。

半夏之用，有化痰降逆之能，善化各种痰证。陈宝贵教授在临证中治疗脾胃疾病，凡遇胃胀不舒、呃逆、嗳气、反酸等胃气不降或胃气上逆证，多喜用半夏，一般热证加黄连，寒证加干姜。此外，痰湿为患者，也多用半夏，寒痰者以二陈汤加减为主，热痰者以黄连温胆汤加减为主。

黄连药解：黄连一药，经方用之较广，大致功用如下：

①心中烦用黄连，如心中烦，不得卧的黄连阿胶汤，方中用黄连清心火。

②清热止痢用黄连，如葛根芩连汤中用黄连清肠中之热邪。

③心下热痞，如治疗痰热互结的小陷胸汤即用黄连清心下之热，又如泻心汤类方中用黄连清心下之热（胃）。

《本草思辨录》云：“黄连之用，见于仲圣方者，黄连阿胶汤、泻心汤，治心也；五泻心汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤，治胃也；黄连汤，治脾也；乌梅丸，治肝也；白头翁汤、葛根芩连汤，治肠也。其制剂之道，或配以大黄、芍药之泄，或配以半夏、栝蒌实之宣，或配以干姜、附子之温，或配以阿胶、鸡子黄之濡，或配以人参、甘草之补，因证制宜，所以能收苦燥之益而无苦燥之弊也。”这段文字对仲景黄连之用进行了很好的解释，值得借鉴。可见，黄连之用，在于如何临证巧妙配伍。

历代医家也对黄连的配伍做了很好的补充，简要总结如下：

①黄连配半夏，常用于和胃降逆，散结消痞，如半夏泻心汤。

②黄连配阿胶，常用于养阴清热，如黄连阿胶汤。

③黄连配干姜，寒温并用，阴阳并调，如干姜黄连黄芩人参汤。

④黄连配白头翁，常用于清热解毒，凉血止痢，如白头翁汤。

⑤黄连配葛根，常用于解肌清热，解毒止痢，如葛根芩连汤。

⑥黄连配乌梅，为酸苦并用，常用于泄热除烦，如乌梅丸。

⑦黄连配肉桂，常用于交通心肾，如交泰丸。

⑧黄连配吴茱萸，常用于辛开苦降，泻肝和胃，如左金丸。

⑨黄连配细辛，以寒治热，常用于反佐，如兼金散。

⑩黄连配地榆，常用于燥湿止痢，收敛止血，如地榆丸。

黄连临证中运用很多，使用得当可治愈很多疑难疾病。黄连性苦寒，善清心、肝、胃、大肠之火，具清热燥湿，泻火解毒之功。我在临证中遇上焦热盛，心肝火热，胃中实火，大肠湿热，热毒下痢，阴虚火旺，湿热诸疾，热毒疮疡等，皆用黄连以清热，一般实火者用量大，虚热者用量小。

半夏泻心汤证痰气痞案刘渡舟医案：张xx，男，36岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。半夏12克干姜6克黄连6克黄芩6克党参9克大枣7枚炙甘草9克服一剂，大便泻出白色粘液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。“心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下〔相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证濈然不同。《伤寒论》第条说：“按之自濡，但气痞耳”,指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不象结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确的辨证是很有好处的。脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为‘寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛开苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以开痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呕逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。又附：胃痛案刘渡舟医案：路xx，女，27岁。有胃病史二年多，近来胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦，疏以半夏泻心汤原方，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失。但食谷仍少，续上方三剂而安。

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