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在泳池里学游泳，
在临床上学经方。
——尤虎
名医经方医案
患者女，65岁，因“身目黄染伴恶心、纳差10天”于.05.20收住入院。
患者皮肤黄染，肝区叩击痛，口干口苦，嗳气反酸，恶心欲吐，大便干结，舌淡红，苔厚腻，脉细。
名医查房：
面诊：患者皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，表情严肃，喜皱眉；
舌诊：舌淡红，苔厚腻；
脉诊：脉细；
腹诊：上腹部平软，按压疼痛，肝区叩击痛；
腿诊：双下肢无水肿；
问诊：患者精神一般，乏力明显、口干口苦，纳差，时有嗳气反酸、恶心欲吐，厌食油腻，皮肤瘙痒，小便色黄量少，大便干结，数日一次。
如何处方？
…………
处方：大柴胡汤+茵陈蒿汤
柴胡20g黄芩15g姜半夏15g
麸炒枳实30g炒白芍20g熟大黄5g
茵陈30g炒栀子10g干姜5g
红枣20g赤芍（野生）20g
相关原文复习
《黄疸病脉证并治第十五》
寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。
心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。
酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。
师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。
脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。
腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。（舌痿疑作身痿）
黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反极为难治。
疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。
谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之。
茵陈汤方
茵陈蒿六两梔子十四枚大黄二两
右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。
硝石矾石散方
硝石矾石（烧）等分
右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
酒黄疸，心中懊憹或热痛，梔子大黄汤主之。
梔子大黄汤方
梔子十四枚大黄一两枳实五枚豉一升
右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。（方见水气中）
诸黄，猪膏发煎主之。
猪膏发煎方
猪膏半斤乱发如鸡子大三枚
右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。
黄疸病，茵陈五苓散主之。（一本云茵陈汤及五苓散并主之）
茵陈五苓散方
茵陈蒿末十分五苓散五分（方见痰饮中）
右二物和，先食饮方寸匕，日三服。
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方
大黄黄柏硝石各四两梔子十五枚
右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。
黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。（方见消渴中）
诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡杨。（必小柴胡汤，方见呕吐中）
男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（方见虚劳中）
附方
瓜蒂汤：治诸黄。（方见暍病中）
《千金》麻黄醇酒汤：治黄疸。
麻黄三两
右一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。
《腹满寒疝宿食病脉证治第十》
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
《伤寒论》
太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也（一云：脏腑相违，其病必下，胁鬲中痛），小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急（一云：呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。本次诊疗鉴别要点
患者女，65岁，因“身目黄染伴恶心、纳差10天”于.05.20收住入院。
患者皮肤黄染，肝区叩击痛，口干口苦，嗳气反酸，恶心欲吐，大便干结，舌淡红，苔厚腻，脉细。
名医查房：
面诊：患者皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，表情严肃，喜皱眉；
舌诊：舌淡红，苔厚腻；
脉诊：脉细；
腹诊：上腹部平软，按压疼痛，肝区叩击痛；
腿诊：双下肢无水肿；
问诊：患者精神一般，乏力明显、口干口苦，纳差，时有嗳气反酸、恶心欲吐，厌食油腻，皮肤瘙痒，小便色黄量少，大便干结，数日一次。
疑问：
1、口渴、出汗、脉诊、舌诊照片，具体情况是否可以更细致？
2、西医诊断是什么？
3、入院前具体诊疗经过是什么？
本次诊疗讨论
患者无脉浮汗出，排除桂枝加黄芪汤。
患者舌苔厚腻无阴虚证据，排除猪膏发煎。
患者无水肿，排除茵陈五苓散。
患者无尿赤自汗，排除大黄硝石汤。
患者无小便色不变，欲自利等寒湿证据，排除单纯用小半夏汤。
患者无虚劳，排除虚劳小建中汤。
瓜蒂汤目前很少用，暂不考虑。
患者无表寒证，排除《千金》麻黄醇酒汤。
患者无明确表热证据，排除麻黄连轺赤小豆汤。
患者无发热，排除栀子檗皮汤。
患者有少阳阳明合病证据，但舌不黄，排除大柴胡汤、茵陈蒿汤。
少阳病：患者有小柴胡汤证据，据《伤寒论》第条，“柴胡证仍在者，先与小柴胡”，故选之。
阳明病：患者有疑似酒疸的证据——心中懊憹或热痛，栀子大黄汤可以备选，但结合症状与舌脉（乏力明显、纳差、舌淡红、苔厚腻、脉细）有虚象，故去枳实、大黄，只保留栀子、淡豆豉，即栀子豉汤。
另外，关于皮肤瘙痒，除西医病理解释外，中医认为属于表证证据之一，小柴胡汤中柴胡、生姜、大枣均可兼顾表证。
参考结论：
诊断：1、黄疸（酒疸待查）
2、少阳阳明合病
处方：小柴胡汤合并栀子豉汤。
学习散打，拒绝花架。
苦练内功，专注实战。
——尤虎
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