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五、清热化湿法

湿热病常因热处湿中，湿裹热外，互为交混，缠绵不解。其症表现为胸脱痞满，呕恶便溏，发热身痛，汗出热减，继而复热，苔腻，脉濡数或缓。治疗时若徒清热则湿不化，徒化湿则热愈炽、有顾此失彼之虑。《条辨》根据湿热的孰轻孰重，恰当运用清热化湿法，书中三仁汤、薏苡竹叶散、三石汤、杏仁滑石汤、黄岑滑石汤等方，皆是清热化湿代表方。若热重于湿，以甘寒清降为主，辅以化湿，代表办如三石汤；若湿重于热，以芳香淡惨为主，佐以清热，兼表者以宣透为佐，方如三仁汤和薏苡竹叶散；若湿热并重，甚则胶着不解，则于清热化湿之中，配用苦寒，杏仁滑石汤与黄芩滑石汤均是湿热并驱之剂。由此可见，《条辨》清热化湿是针对“湿与热合，裹结不解”这一特殊情况而使用的治法。

例五：周XX，女，43岁。年8月初诊。湿温三候，身热身痛而重，汗出热减，继而复热，胸脘痞闷而烦，渴不欲饮，尿赤便溏，舌质红、苔黄腻，脉儒、时见数象。曾用龙胆泻肝汤而胸闷反窒，转用平胃散，苦燥芳香化浊而热反不退，精神转疲乏，意识不甚清楚。反复探思良久，始知所治皆误，苦寒之品冰伏其温，温燥之品又助其热，只宜清热化湿并施。投黄芩滑石汤加苡仁、白蔻仁、射干：黄芩10克，滑石10克，茯苓皮10克，大腹皮9克，白蔻仁3克，通草9克，猪苓10克，苡仁15克，杏仁6克（后下），射干9克。药服六剂，神清热退，后转予益胃加减，清补轻灵收功。

《条辨》依据湿热的孰轻孰重及所伤的不同部位，将苦燥化湿法分为苦辛温、苦辛通、苦辛寒、苦辛淡的不同，不单纯使用苦味燥湿之品，而结合用辛开之味。其使用规律是：苦辛温法宜于表寒仍重，气化失宣，湿热内蕴，以咳嗽头胀、不饥舌白、肢体若废为主症；代表方如杏仁薏苡汤；苦辛通法宜于湿聚热蒸，蕴于经络，以寒战热炽、骨骱烦疼、舌色灰滞、面目萎黄为主症，代表方如宣痹汤；苦辛寒法宜于湿热困阻三焦，上下不得宣通，以黄疸、脱痞恶心、便结尿赤为主症，代表方如杏仁石膏汤；苦辛淡法宜于湿热郁蒸，表里皆受，以黄疸而肿胀为主症，代表方如二金汤。由此可见，《条辨》运用苦燥化湿法，是以苦味燥湿为主，佐以辛味，并根据不同形症，分别配伍温、通、寒、淡之品，从而达到燥湿清热的目的，实别开生面。

例六：王XX，女，24，岁。全身关节肿胀疼痛3周，近1周来疼痛加剧，尤以肘膝关节红肿灼热为甚，发热，形寒，微汗出而热不减，脘痞、纳差，口渴不欲饮，面目萎黄，舌质红、边紫、苔根黄腻，脉濡数，诊为湿热痹。投宣痹汤加味：防己10克，苡仁20克，半夏9克，杏仁9克，晚蚕沙12克，山桅子10克，连翘10克，赤小豆30克，桑枝15克，地龙10克，秦艽10克。水煎服，每日二剂，分四次服。三日后发热退净，关节肿痛灼热轻减。后守方加减，调治半明而愈。

湿为阴邪，易伤阳气，若湿热内结，阻碍气机，可致阳气郁闭而不得宣通。若欲温阳以宣通，则恐碍湿热，所谓”通阳最难”。尽管叶天士认为”通阳不在温而在利小便”，但因阳气不通，而单纯利小便，小便不能气化而出，徒利无功，所以利小便应在通阳的基础上进行，那么通阳也就不难。《条辨》运用通阳利水法，既往意到助膀胱气化，斡旋脾胃中阳之气，又注意到利三焦、宣肺气，使湿热之邪从小便而驱。如草果茵陈汤治湿滞痞满之证，既用茯苓、猪苓、泽泻以淡渗利小便，又用陈皮、大腹皮、厚朴苦温燥湿行气，草果温通助膀胱气化，佐以茵陈导热下行，是以达通阳化湿之效。它如中焦篇治霍乱兼转筋的五苓散加防己桂枝苡仁方，亦颇具通阳化湿之效。不过，《条辨》通阳化湿法虽有其实，但所制之方则远不如刘河间桂苓甘露饮为周全。兹选《邹兰荪医案》一则，以供借鉴：

马安赵，湿热伤气，寒热交作，肢冷呕逆，便利，脉沉弱，舌黄滑、两边白，脘闷，宜宣明桂苓甘露饮，尤防昏厥之变。茯苓10克，泽泻10克，半夏5克，藿香6克，桂枝2克，猪苓5克，黄芩10克，神曲10克，苍术5克，滑石12克，大豆卷10克，煎二帖。按：湿壅气分，阻遏清阳，故仿桂苓甘露饮意，借渗湿清热以通阳，是为正治。河间桂苓甘露饮原是分消宣化，通利小便之方，既可使三焦弥漫之湿得以从膀胱而去，又可使阴霾湿浊之气既消后而热邪自透，从而阳气得通。于此可见，通阳化湿仍不失为湿温治疗中一大法则。

湿邪为患，既可从热化以伤阴，也可从寒化以伤阳。尤其湿邪偏胜，或湿温后期，因”湿胜则阳微”，或“湿热一去，阳亦衰微”，从而表现出面色苍白、肢冷便溏、舌白脉微等阳衰之症，治疗要顾护阳气。《条辨》中、下焦篇寒湿门，基本上阐明了温阳化湿法的具体应用。其运用的规律是：中焦寒湿，注意温脾阳以化湿，方如四逆汤、四苓汤、并佐以理气化湿之厚朴、大腹皮、草果，即便是伤胃阳，也要以温运脾阳为急，只有脾阳转而后湿化，才能使胃阳复，下焦寒温，着重温补肾阳以化湿，其补肾阳则以通补督脉为贵，云：”督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令”。（下焦篇43条吴瑭自注）方如安肾汤（下焦篇4选条），药如附子、鹿茸、胡芦巴等，并佐以茯苓、泽泻以化湿。要指出的是，温阳化湿法在温病中的应用并不广泛，应用此法既有一定的阶段性，也必须中病即止，不可矫枉过正，反生它变。爰录《徐洄溪医案》一则，可以证鉴：

芦墟连耕石，暑热坏症，脉微欲绝，遗尿澹语，寻衣摸床，此阳越之症，将大汗出而脱。急以参附加童便饮之，少苏而未认人也。余以事往郡，戒其家曰：“如醒而能言，则来载我”。越三日来请。亟往，果生矣。医者谓前药己效，仍用前方，煎成未饮。余止曰：“阳已回，火复炽，阴欲竭矣。附子入咽即危”。……命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃而愈。

前已述及，《温病条辨》中的化湿法，有宣气化湿、辛开苦降、淡渗利湿、芳香化湿、清热化湿、苦燥化湿、通阳化湿、温阳化湿之分。凡遇温热夹湿或湿温等病，皆可以法统方，因证选用。吴鞠通是三焦辨证的创始人，而三焦辨证更切合于湿温病的辨治。因此，运用化湿法，既要从总的方面分清上、中、下三焦的不同部位，密切注意气化与湿的关系，也要从分的方面辨清湿热的孰轻孰重和寒化热化的不同，从而，应变于临床，才有利于提高疗效。

本文来源：《中医杂志》年第6期，作者：程昭寰。

图片来源：网络

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