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第条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”，脉迟为寒，脉数为热，阳明病见迟脉，应该是阳明中寒证，寒不化谷，故“食难用饱”，不饱的时候，体内气机是可以自由流通的，吃饱以后就会影响胃气的流通，再加上胃阳虚衰，不能腐谷，消化不了，所以不敢吃饱。吃饱之后，脾不能升清，胃不能降浊，浊气上冲心则微烦，浊气上冲头则头眩。头眩与目眩都有视物旋转，但目眩闭目则止，头眩闭目不止。饱则气滞，津液不能四布则生湿，湿壅于下则小便难。“此欲作谷瘅”，康平本作小字旁注。《金匮要略》：“风寒相摶，食谷即眩，谷气不消，胃中苦满，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅”。国医大师王琦认为谷瘅就是黄疸，分为阳黄与阴黄。谷瘅是黄疸不错，但谷瘅胃阳不足，食谷不化，所以才会“食谷即眩”，一定是阴黄。阳黄是内热，热则消谷，能食的才是阳黄。阳明中寒，小便难若不治，时间久了会导致寒湿发黄。仲师没有出方，后世医家大多以茵陈理中汤、茵陈术附汤治之。据伤寒大家曹颖甫先生所述，“予亡友丁甘仁先生遇此证每用茵陈蒿汤加附子，曾于治金子久病见之”。很多人不敢用茵陈，以为是寒凉之物，其实不然，《神农本草经》：“茵陈，味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸”。茵陈是平性的，本无寒热属性，配伍寒性药物则治寒，配伍热性药物则治热。对历代大医家的观点，我斗胆发表些不同意见，“欲作谷瘅”与“欲作固瘕”一样，不是谷瘅，不是固瘕，而是这些病的前兆。所以大家治“谷瘅”是不对的，因为还没有出现寒湿发黄，从欲作到发病，中间还有一段时间。当下急需治疗的不是谷瘅，而是“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”的阳明中寒证，我认为可以用理中汤加茯苓治之。“虽下之，腹满如故”，如果攻下，胃气更虚，腹满暂减，顷刻如故。一般而言，太阴病的腹满是虚满，不能攻，阳明病的腹满是实满，可以攻之。但本条例外，因为本条是“胃中虚冷”的中寒证。而攻下这种误治，即使是古人也不可避免，参条：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食”。有注家从谷瘅入手，认为茵陈五苓散等利小便的处方也是下法，个人认为值得商榷。本条不是谷瘅，而是“欲作谷瘅”，医生是因为误认“食难用饱，饱则微烦头眩，小便难”等证为阳明热证，才选择了攻下之法。别说普通医生，就是伤寒大家成无己，也认为本证是热证，只不过热未成实，下之过早。针对“虽下之，腹满如故”，用厚朴生姜半夏甘草人参汤补救之。“所以然者，脉迟故也”，康平本作小字注解。这一切都是因为“脉迟”的缘故，虽然阳明病有“里热实”的特点，但还是要“病脉证并治”，脉证合参，要从脉迟上悟出胃中虚冷的病机。本条与条互为发挥，食难用饱与不能食，都是中寒不能腐熟水谷。小便难与小便不利，都是膀胱气化不利，只是小便难的津液更虚。不同之处在于本条阳在上焦，故饱则微烦、头眩，病“欲作谷瘅”而不病“手足濈然汗出”。条是阳在四肢，故手足濈然汗出，病“欲作固瘕”而不病“微烦、头眩”。虽然二条的病机都是中寒胃中冷，但本条胃中阳气稍多，故食难用饱而非不能食，并且可以出现“微烦”。第条阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。课前思考：1.阳明病，法多汗，反无汗，那是通过什么定为阳明病的呢？2.以何方治疗“无汗，其身如虫行皮中状”？一得斋主