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上海市科委科普项目（18dz）

之“长征中医微讲堂”

上午最后一个病人看完，仲小依和席建中正在进行扫尾工作，门诊护士探进头来：“郭教授，感染科病房有个病人请您过去会诊一下。”

于是师生三人走出门诊，绕过停车场，医院东南角的感染科病房楼。这座小楼只有三层，呈圆形设计，一楼是门诊，二三楼作为病房。等他们走近，感染科的王主任已经等候在门口了。

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郭教授也不客气，跟着王主任沿着医生通道向楼上走去，一边走王主任一边介绍病情：患者是浙江人，既往有乙肝病史，两周前突然出现乏力、呕恶伴身目黄染，在当地诊为亚急性重症肝炎，于是入住我院感染科。入院后给予保肝、营养支持、糖皮质激素和中药茵栀黄注射液退黄治疗，一周后肝功能有所恢复，凝血功能等好转，但近几天患者胆红素又开始掉头向上，精神又开始出现萎靡。因为没有更好别的办法了，所以请郭教授来给予会诊。

进入病房，病床上躺着一位四十多岁的中年男性，他形体偏瘦，肢体蜷缩，面色深黄而青晦，双目懒睁。听到有人进来，虽然他努力睁开眼睛，但却目光呆滞，白睛泛黄。

住院医生捧着病历进来，站在床旁开始汇报病史，说病人入院时总胆红素mmol/L，经过激素冲击后一度降到mmol/L左右，但三天前却出现腹胀、大便稀薄、小便量少，并且胆红素迅速上升至mmol/L，比入院时还高了一些。

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席建中上前翻看患者的病历和化验单，补充说：“患者每次的肝功能检查中直接胆红素都在总胆红素的50%以上，影像学检查提示患者胆道系统都是通畅的，结合患者GTP、AKP也都升高，患者应该是肝细胞性黄疸合并肝内胆汁淤积。当前，治疗肝细胞性黄疸为主的思美泰和治疗胆汁淤积性黄疸为主的优思弗都已经在使用了。”

仲小依上前搭患者的脉象，明显感到其皮肤阴湿而凉，除了脉搏微弱而细软的跳动，几乎没有生气，心中暗想：这个患者的预后堪忧啊——《内经》上说“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。

患者在医生的提示下努力地张开嘴，只见其舌体胖大满口，上面罩着厚厚的白苔，黏腻如积粉，几乎看不到一丝舌质。仲小依只好蹲下身，从侧面来观察他的舌质，发现紫黯不鲜，齿痕之间还依稀分布着大小不一的瘀血点。

郭教授掀开患者的病号服，暴露出整个腹部，虽然患者身体清瘦，腹部却比较饱满，肤色也明显地染上了晦黄的颜色。将他的双腿屈曲，腹部叩诊呈明显的鼓音。

“虽然患者移动性浊音阴性，但B超显示其腹部和肝包膜下有腹水。”王主任补充道。

“现代医学将黄疸作为一个重要的临床症状，但在祖国医学中，黄疸却是一个独立的疾病。”郭教授结合这个病人，又开始给弟子传授中医药知识：“早在《内经》中就已经对黄疸有诸多认识，尤其在《金匮要略》中，张仲景设立专篇对其进行辨治，根据黄疸病因将其进一步分为谷疸、酒疸、女劳疸等，创立了茵陈蒿汤、硝石矾石散等治疗黄疸疗效卓著的方剂，尤其是他提出的‘瘀热以行，脾色必黄’的黄疸病机，对后世产生了深远的影响。至明代《卫生宝鉴》，开始将黄疸分为阳黄和阴黄进行辨治，为后世黄疸治疗树立了进一步的规范。”

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“对于这个病人，应该属于黄疸中的‘急黄候’吧。”思维敏捷的仲小依插话道。

“是的！急黄候是黄疸中一个独立的证候，它以发病急、进展快、病情重、预后差为特征，类似今天急性重症肝炎、急性肝功能衰竭并发的黄疸，临床以阳黄表现为主，且有明显热毒炽盛的特征。”郭教授说道。

“但这个患者似乎并不属于阳黄啊。黄疸晦黯，皮肤湿冷，舌紫不鲜，苔白，脉弱而缓。”仲小依思维还是飞快。

“这也就是患者为什么使用茵栀黄注射液疗效不佳的原因了。感染科的医生使用中成药是按照主治病症来选择，而中医使用中成药的原则是辨证论治。视角的不同，有时候疗效就会有差异。”

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“那患者一开始用药有效又如何解释呢？”一直在边上沉默不语的席建中非常细心。

“呵呵，你来回答！”郭教授看着仲小依。

“患者刚开始可能的确是个阳黄为主的急黄。但是在治疗过程中因为使用大量茵栀黄等苦寒药物伤及了阳气，导致阳虚生寒，证候最终由阳转阴。”

郭教授满意地笑了：“其实不光中药有寒热温凉之分，就是西药，也有寒热属性，像常用的治疗呼吸系统、泌尿系统炎症的头孢类抗生素，其主治病证有红肿热痛的特征，所以其性质多为寒凉；而治疗结核等的氨基苷类抗生素，其主治病证多以虚寒、腹泻等为特征，所以其性质多为辛热。结合临床，患者保肝的甘草酸苷、退黄的优思弗也都应该属于寒凉之药。另外，大部分西药进入人体都要经过液体稀释后滴注，我们中医里讲水湿之邪，这些经静脉进入机体的液体，都是性质属阴的水湿之邪啊，都会损伤机体的阳气。”

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“如此说来，利尿剂是不是按中医来讲性质就是温热的啊？”席建中进一步追问。

“的确这样，你有没有注意到长期使用利尿剂的患者舌苔都会变少或者出现剥脱，患者主诉口干。现代医学说这是由于低钾等引起的水电解质紊乱，而在中医看来，这些症状就属于阴伤，也从侧面提示利尿剂的药性当属温热。”

“郭教授的看法总是那么高屋建瓴，按照您的意思，我是不是可以理解我们现在使用茵栀黄注射液给患者退黄就是药物用反了？”王主任也有兴致了，加入了讨论。

“一开始应该是没有错的，但随着患者病情和治疗的延续，其临床证候开始由热转寒，这时用药思路就要随之变化，也就是我们中医所谓的‘有是证用是药’，如果意识不到这一点，药不对症，临床效果就会受到影响。”

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“那我们可以用哪个药来替换？”

“临床上暂时还真没有用来治疗阴黄的中成药，需要使用汤剂来治疗。”郭教授沉吟道。

“《伤寒论》中也没有治疗阴黄的经方。仲景也只是在第条中指出了用药的基本原则：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”

“清代程国彭在其《医学心悟》中记载了‘茵陈术附汤’，该方由茵陈、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂6味药组成，用于治疗阴黄身冷，脉沉细，身如熏黄，小便自利者。我们可以借鉴尝试用于这个患者，考虑到这个患者热毒未尽、湿滞络瘀的病机，临床还应辅以赤芍、丹皮、拳参等凉血解毒，活血通络之品。

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○第四回“新产妇汗漏用附子，治伤寒首当重阳气”

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○第六回“产后痛妙用新加汤，调营卫桂枝第一方”

○第七回“辨头痛阳明用葛根，除巅疾温肝宜吴萸”

○第八回“皮肤病论治从太阳，疗风疹细说麻桂方”

○第九回“除寒湿麻黄加苍术，论表证病变涉六经”

○第十回“栀子豉加味疗风温，谈外感寒温本一统”

○第十一回“及内传病位涉五脏，观脉证辨治审阴阳”

○第十二回“治热利在腑用芩连，虚寒利在脏宜理中”

○第十三回“治肺炎经方显身手，清肺热石膏有奇功”

○第十四回“温心阳桂枝甘草宜，恋浮阳畜鱼置介施”

○第十五回“病眩晕原是水饮作，温药和主以苓桂剂”

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