最喜欢看前线真实的病案解读，本文解读了两个典型病案，有单纯中医治疗病案，也有西药效果不佳转用中医治疗的，值得注意的是，单纯用中医治疗的是一名护士，是她自己拒绝西医治疗，求助于中医的。
《基于武汉地区５２例新型冠状病毒肺炎的中医证治初探及典型病案分析》
陈瑞、罗亚萍、徐勋华、苗青、王玉光
［摘要］
新型冠状病毒肺炎属于中医的“瘟疫”范畴。本文通过一线临床医师诊治的５２例确诊病例（其中初期３２例，进展期１６例，极期２例，恢复期２例）中医四诊信息和证治经验，认为本病为“湿毒”类疫疠之气侵袭肺脾。疾病转归存在着湿热性疾病的正局与变局传变。中医治疗宜辨病与辨证结合分期论治：
１）初期：湿重风热轻，湿毒侵袭肺脾，枢机不利；治宜辟秽解毒，分消走泄，疏风清热。方以银翘散合甘露消毒丹加减。２）进展期：湿毒闭肺，毒损肺络，腑气不通；治宜辟秽解毒，分消走泄，宣肺排痰。方以千金苇茎汤合升降散加减。３）极期：内闭外脱、治宜辟秽解毒、开闭固脱、回阳救逆。方以参附四逆汤加减，或温病“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹），或苏合香丸。４）恢复期：肺脾气虚，湿浊留恋。治宜辟秽解毒，清解余邪。方以五叶芦根汤加减。各期治疗均以辟秽解毒为核心，并以升麻、当归为基础，分消走泄、宣畅气机、化瘀通络贯穿始终。新型冠状病毒肺炎属于中医的“瘟疫”范畴。遵循中医疫病学的认识方法，归纳一线临床医师诊治的武汉地区５２例确诊病例中医四诊信息和证治经验，认为本病应该根据疫病发病阶段性的特点，辨病与辨证相结合，分期辨证论治。根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，５２例患者中初期３２例，进展期１６例，极期２例，恢复期２例。现将我们对本病的分期证治方案初步探讨如下。１对病因病机、治则治法及辨证要点的认识目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是经武汉输入性病例，观察到病例的病因和病机特点大致相似，本病属“湿毒疫”范畴。湿毒之邪初期困脾闭肺，气机升降失司，继而入里化热、传入阳明，形成阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深之证。本病大部分患者为湿热类疾病的正局演变，由初期和或进展期发展到恢复期，自愈或治疗后向愈。部分患者进入进展期后，热邪渐盛，由于热邪的作用，营阴极易受损，邪气蒙蔽肺窍，肺的宣发肃降失司，病情加重速度很快，出现神志异常，神昏谵语，甚至出现内闭外脱的危重之象，为本病之变局。中医疫病与一般内科杂病最主要的区别，就是发病过程鲜明的阶段性，初步将本病分为四个阶段，即初期、进展期、极期、恢复期。所有新型冠状病毒肺炎患者体内都有共同致病因素———毒。西医称“病毒”，中医称“疫毒”。故治疗应辟秽解毒。《神农本草经》中记载“升麻，主解百毒，杀百精老物殃鬼，辟瘟疫瘴气邪气虫毒”，“当归，主咳逆上气，温虐，寒热，洗（癣）在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。”升麻可制约当归之滋腻，当归可制约升麻之燥，相辅相成，共奏杀毒之功。故应用升麻、当归作为辟秽解毒药的基础。２分期辨证论治方案▼初期
临床表现：乏力、脘痞、纳差、大便异常为主症。症见身热不扬，全身困重乏力，干咳少痰，纳呆，或伴恶心，或伴口苦，口干渴而不欲饮，大便溏滞不爽，舌苔腻，舌淡红或边尖红，脉无定体。病因病机：湿重风热轻，湿毒侵袭肺脾，枢机不利。治则治法：辟秽解毒，分消走泄，疏风清热。方药：银翘散合甘露消毒丹加减。处方：升麻２５ｇ，当归１５ｇ，杏仁１０ｇ，厚朴１０ｇ，茯苓１５ｇ，芦根１５ｇ，藿香１０ｇ，陈皮５ｇ，大腹皮１５ｇ，绵茵陈１０ｇ，琥珀９ｇ，青蒿１５ｇ，金银花２０ｇ，连翘１５ｇ，柴胡１０ｇ，砂仁３ｇ（后下），蔻仁５ｇ（后下）。每日３剂，水煎服，首次煎开后，芳香大出，即可服用。服用３次即可换药，每两小时１次，每次１００ｍｌ。药渣泡脚，泡后汗出为度。▼进展期临床表现：发热、咳嗽、呼吸困难为主症。部分患者症状出现后１０至１４天，出现湿毒化热，症见喘憋气促，动则加重，或伴唇甲紫绀，高热，咳嗽，痰渐多，痰或黄或白，或伴咯血，纳差，腹胀，便滞而不爽，或伴秘结，苔浊腻，脉滑数。病因病机：湿毒闭肺，毒损肺络，腑气不通。治则治法：辟秽解毒，分消走泄，宣肺排痰。方药：千金苇茎汤合升降散加减。处方：升麻３０ｇ，当归２５ｇ，芦根３０ｇ，薏苡仁３０ｇ，冬瓜仁３０ｇ，杏仁９ｇ，滑石１５ｇ，大腹皮１５ｇ，金银花２５ｇ，连翘１５ｇ，黄芩１５ｇ，鱼腥草３０ｇ，桔梗１５ｇ，防风１０ｇ，白僵蚕１０ｇ，熟大黄６ｇ，蝉蜕１０ｇ，片姜黄１０ｇ，红景天１０ｇ。随证加减：热盛阴伤，加生地黄１５ｇ、玄参２０ｇ、牡丹皮１２ｇ；热盛（体温高），加生石膏２５ｇ、知母１５ｇ；生风（可见头晕、手足震颤），取三甲复脉汤意酌情加鳖甲１５ｇ、龟甲１５ｇ、生牡蛎２５ｇ；痰多，可加法半夏１０ｇ、紫菀１０ｇ、款冬花１０ｇ；大便不利，加生黄精１０ｇ。▼极期临床表现：高热、喘憋、神昏、谵语为主症。症见气短持续，口唇紫绀，面色黯黑，极度乏力，烦躁，伴手足灼热或手足逆冷，或伴少尿，甚则神昏，舌暗红，苔浊腻或黄腻，脉细数。实验室检查多见血氧饱和度下降，肺部ＣＴ检查有大量的渗出。病因病机：内闭外脱。治则治法：辟秽解毒、开闭固脱、回阳救逆。推荐处方：参附四逆汤加减，或温病“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹），或苏合香丸。基本方药：升麻２５ｇ，当归１５ｇ，人参１５ｇ，制黑附子１５ｇ，甘草１０ｇ，石菖蒲１０ｇ。▼恢复期临床表现：高热已退，可有低热，精神改善。症见气短、疲倦乏力、纳差、大便无力、便溏不爽，舌质暗，苔多腻，脉细数。病因病机：肺脾气虚，湿浊留恋。治则治法：辟秽解毒，清解余邪。方药：薛雪《湿热病》五叶芦根汤加减。处方：升麻２５ｇ，当归１５ｇ，藿香叶１０ｇ，薄荷叶１０ｇ，鲜荷叶１５ｇ，冬瓜子２０ｇ，佩兰叶１０ｇ，枇杷叶１０ｇ，芦根２５ｇ。３病案举例病案一：周某，女，４９岁。护士。主因乏力、发热、咳嗽３天，于２０２０年１月１８日就诊，患者有本病确诊重症病例密切接触史，３天前出现明显乏力、全身酸软、低热，体温３７.４℃，干咳少痰。无肌肉疼痛，无咽喉疼痛，无咯血，无寒战，无寒，无胸闷气短。就诊于当地发热门诊，考虑为新型冠状病毒肺炎高度疑似病例。患者拒绝西医治疗，求助于中医，遂就诊于华中科技大学同医院。刻下症见：低热无恶寒，无汗，全身困重乏力，干咳少痰，无喘憋，纳差、大便溏滞不爽。舌淡红，舌苔略黄厚腻，脉滑。体格检查：体温：３７.４℃，呼吸：２４次／分钟，脉搏：７２次／分钟，血压：１１０／６０ｍｍＨｇ。实验室检查：白细胞总数３.７８×１０９／Ｌ，淋巴细胞计数０.５８×１０９／Ｌ，淋巴细胞百分比１５/３％；病原学检查：咽拭子核酸检测（２０２０年１月２７日）提示新型冠状病毒阳性。肺部ＣＴ提示“双肺散在斑片状模糊影，符合病毒性肺炎表现。”诊断为新型冠状病毒肺炎。患者处于本病初期，已有向进展期转化的趋势。辨证为湿重风热轻，湿毒侵袭肺脾，枢机不利。治宜辟秽解毒，分消走泄，佐以疏风清热。处方：升麻２５ｇ，当归１５ｇ，杏仁１０ｇ，厚朴１０ｇ，茯苓１５ｇ，芦根２５ｇ，藿香１０ｇ，陈皮５ｇ，大腹皮１５ｇ，绵茵陈１０ｇ，琥珀９ｇ，青蒿１５ｇ，金银花２０ｇ，连翘１５ｇ，柴胡１０ｇ，砂仁３ｇ（后下），蔻仁５ｇ（后下）。每日３剂，水煎服，首次煎开后，芳香大出，即可服用。服用３次换药，每两小时１次，每次１００ｍｌ，首剂适当加量服用。剩下药渣泡脚，泡后汗出为度。服药３天后大便即恢复正常，患者坚持服用此方共１０天，自觉症状逐渐好转，体温恢复正常，乏力明显好转，干咳、少痰明显减轻，纳食恢复正常，舌转为淡红，舌苔薄黄微腻，脉滑。２０２０年１月２８日复查肺部ＣＴ示：与前片比较，病灶稍有吸收。病情好转，嘱继续服用此方１０天巩固疗效。患者分别于２０２０年２月３日和２月７日复查咽拭子核酸检测均阴性而治愈。按：此例为单纯中药治疗的病案。此方重点在给湿邪以出路，同时将风、热两邪与湿邪剥离，孤立湿、热、风三邪，各寻找其出路。其中升麻、当归为解疫毒之药，杏仁、厚朴、茯苓宣上、畅中、渗下，同时加用芦根、藿香、陈皮、大腹皮、茵陈、琥珀，增加宣上、畅中、渗下之功效，其中，琥珀活血利水，气味芳香，故用之而不用滑石之类。另外，辛凉轻剂金银花、连翘、柴胡、青蒿疏风透热。砂仁、蔻仁畅达脾胃气机。全方组合，能够透风于热外，渗湿于热下，三邪孤立而各寻出路。煎服法的少量频频饮用，也可增强疗效，不至增加脾胃负担。药渣泡脚，可通过发汗而除湿。最终湿除毒祛，使本病转向正局演变。病案二：贺某，男，４９岁。医师。主因发热伴乏力、纳差７天于２０２０年１月１３日入院，患者有本病确诊病例密切接触史，７天前出现乏力，纳差，发热，体温３７５℃，后逐渐升高，最高达到３８.６℃，伴全身酸软，无肌肉疼痛，无咽喉疼痛，无咳嗽，无咯血，无寒战，无恶寒。医院发热门诊就诊，并以本病疑似病例收治入院隔离治疗。入院时症见高热，喘促，动则加重，极度乏力，伴头昏胀，纳差，大便溏滞不爽，舌质暗红，苔黄厚腻，脉数。体格检查：体温：３８.１℃，呼吸：３０次／分钟，脉搏：９７次／分钟。实验室检查：血氧饱和度９２％，白细胞总数９.９９×１０９／Ｌ，淋巴细胞计数０.３３×１０９／Ｌ，淋巴细胞百分比3.３％，血沉：７２ｍｍ／ｈ，Ｃ反应蛋白：１００.５８ｍｇ／Ｌ，降钙素原０.１５８ｎｇ／ｍｌ。病原学检查：两次咽拭子核酸检测提示新型冠状病毒阳性。咽拭子甲流、乙流、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒均为阴性，肺炎支原体、衣原体ＩｇＭ阴性。肺部ＣＴ提示“双肺中下叶散在磨玻璃样斑片模糊影，考虑感染性病变，符合病毒性肺炎表现。”明确诊断为新型冠状病毒肺炎。予吸氧等对症支持治疗；同时给予利巴韦林抗病毒、拜复乐抗菌治疗；并给予甲泼尼龙４０ｍｇ静脉滴注，每日２次，共治疗３天（２０２０年１月１４至１６日）。并且此３天每当体温升至３８５℃以上时，均给予解热镇痛药，热退之后体温旋即复升，偶有谵语。２０２０年１月１６日中医会诊，患者体温３８.６℃，血氧饱和度下降至８８％。刻下症见：高热，喘憋气促，动则加重，口唇紫绀，极度乏力，咳嗽，痰量不多，不易咳出，纳差，腹胀，大便溏滞不爽，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。复查肺部ＣＴ：与前片相比，病变明显进展。辨证为湿毒化热，邪热扰营。治宜辟秽解毒、分消走泄，养阴和营。处方：升麻３０ｇ，当归２５ｇ，芦根２５ｇ，薏苡仁３０ｇ，冬瓜仁３０ｇ，杏仁９ｇ，金银花２５ｇ，连翘１５ｇ，鱼腥草３０ｇ，黄芩１５ｇ，防风１０ｇ，法半夏１０，紫菀１０ｇ，款冬花１０ｇ，生地黄１５ｇ，玄参２０ｇ，牡丹皮１２ｇ，大腹皮１５ｇ，白僵蚕１０ｇ，熟大黄６ｇ，蝉蜕１０ｇ，片姜黄１０ｇ，生石膏２５ｇ，知母１５ｇ，红景天１０ｇ。２剂，每剂煎取５００ｍｌ，分５次缓缓温服。下午３点２０分开始服用，第１次缓缓服用２００ｍｌ，以后每２小时１００ｍｌ。同时服用安宫牛黄丸１粒。下午５点２０分体温降至３７.６℃，即感头昏胀感明显缓解，坚持服药。并停用糖皮质激素甲泼尼龙。至２０２０年１月１７日体温保持在３８℃以下，谵语未作，同法续服上方３剂。２０２０年１月１９日，患者喘憋气促症状有所缓解，体温维持在３８℃以下，神志清楚，舌苔如前。守方１０剂备用，煎服法同前。２０２０年１月２０日以后患者体温降至３６.３℃至３７.４℃，大便恢复正常，舌苔厚腻渐解。仍有咳嗽，痰逐渐容易咯出，痰量明显增多，痰色微黄，偶有暗红色，随着痰量的增加，喘憋气促逐渐好转，紫绀消失，进食逐渐增多，腹胀消失，仍有乏力，大便正常，舌偏红，舌苔中部厚腻，脉滑。至２０２０年１月２４日，患者复查肺部ＣＴ提示肺部病灶稍减少。此时余邪未尽，痰浊留恋，治疗宜继续化痰排毒，养阴清热。处方：升麻３０ｇ，当归２５ｇ，芦根２５ｇ，薏苡仁３０ｇ，冬瓜仁３０ｇ，杏仁１５ｇ，金银花２０ｇ，连翘１５ｇ，鱼腥草３０ｇ，防风１０ｇ，法半夏１０，紫菀１０ｇ，款冬花１０ｇ，生地黄１５ｇ，玄参２０ｇ，牡丹皮１２ｇ，大腹皮１５ｇ，白僵蚕１０ｇ，熟大黄６ｇ，蝉蜕１０ｇ，片姜黄１０ｇ，生石膏１５ｇ，知母１５ｇ，红景天１０ｇ，桔梗１５ｇ。另加川贝粉，每日６ｇ，分两次随中药冲服。续１０剂治疗，服法同前。按：本病案为确诊重症病例，已有进展期转向极期的征象，出现高热、神昏谵语、紫绀、血氧饱和度显著下降，证属湿热毒邪壅肺，邪扰心神，若失治误治，将很快发生内闭喘脱之变局。西医支持治疗和大剂量激素冲击疗效欠佳，中医治以升麻、当归辟秽解毒，辛凉、甘寒稍加苦寒以清热，分消走泄以祛湿，同时凉营化瘀。先用安宫牛黄丸清热解毒、镇惊安神、豁痰开窍以救急，后中药方集千金苇茎汤、清营汤、升降散诸方于一体，在升麻、当归辟秽解毒基础上，透热转气，并且始终不忘分消走泄以祛湿、升降气机以除湿，同时化瘀通络。最终使湿毒渐与热分解，热邪快清，湿毒渐祛，肺气宣降恢复正常，从而阻断疾病继续向极期转变，而渐渐演变走向正局。４体会自疫情爆发以来，笔者中医药干预５２例确诊病例，除极期的１例出现变局死亡外，其余病案均向正局发展。因此同意马家驹和苗青等提出的本病宜辨病与辨证结合分期论治。在实践中我们认识到，中医药可以明显改善患者症状，对于轻症可以缩短病程，提高治愈率；对于重症可以防止病情进一步发展，促进病情的恢复。进展期是此病治疗的转折。中医始终以辟秽解毒为治疗核心，使用升麻、当归两味为基础，分消走泄，养阴合营。但我们治疗的患者数量有限，治疗方案需要进一步验证分析并优化。-End-
本文摘自《中医杂志》，作者陈瑞、罗亚萍、徐勋华、苗青、王玉光，如有侵权，请联系删除。。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
