尚栋梁

中医(全科)主治医师，湖南中医药大学学士学位，曾师从内蒙古名医张孝礼临证中医内科，临床中医十载。主张中医运用经典，衷中参西，西学中用，针药结合，取各家之长，愈病痛为宗旨!

擅用中医治疗感冒、支气管炎、过敏性鼻炎、慢性咽炎、胃炎、结肠炎、便秘、三高证、心律失常、冠心病、头痛、失眠、水肿及风湿性关节炎；小儿体虚自汗、反复感冒、咳喘、厌食、多动症；月经失调、宫寒痛经、带下病、更年期综合证；荨麻疹、湿疹、痤疮等。

擅长针灸、小针刀、火针、穴位封闭等中医理疗结合中药综合治疗颈椎病，肩周炎，腰间盘突出，风湿腰腿痛。

书院的各位老师、各位同道，大家晚上好！上一节石凤鸣老师讲了妇人中风、妇人伤寒的几节，我们接下来继续讲第条。

第条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤：

桂枝、黄芩、芍药、人参各一两半，甘草一两，半夏二合半，大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两。

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，夏如柴胡法，今用人参作半剂。

这个方子是少阳病的变证之一。它的组成是桂枝、芍药、黄芩各一两半，人参各一两半，甘草一两，半夏二合半，大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两。既然是少阳病，从治疗的角度说，我们不能用汗法，也不能用吐法和下法。

少阳病禁汗吐下法，原因是少阳病内有郁热，如果用汗法的话会伤津耗气、伤津化燥，产生内热的变证；用了下法以后，会导致邪气入里，邪气传到阳明或者其他的经，所以也不适合。太阳病邪气为什么会传入少阳？是因为里有虚，本身身体体质已经出现虚弱的状态，所以邪气才会传入少阳。所以说，汗吐下法是回避的。

柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤各一半的量，这个方子还是以治疗太阳病为重心，所以方子的排列顺序是把桂枝汤放在了前面，柴胡汤放在了后面，说明还是以解决太阳病为主的，只是这个邪气已经进入少阳，但是进入的程度还不重。

太阳病之所以没有解是因为有两个主症：“发热，微恶寒”、“支节烦痛”，这是太阳病不解的两个主要表现。同时还出现了“微呕”、“心下支结”，这些是邪气进入少阳半表半里的表现。少阳病出现以后，它的症状主要表现是呕，这是邪气由胃入里进入三焦引起的气机不能正常通降而出现气机上逆的表现。气机壅滞三焦，还会出现“心下支结”的表现，心下会有支撑或者痞满的感觉，还有种解释是心下两边胁肋部出现的这些症状。

这里出现的是“微呕”，而不是我们经常说的真正少阳证的“心烦喜呕”，包括这个“心下支结”也没有达到少阳证“胸胁苦满”的程度，所以从这两个症状表现来说，邪气没有进入很深的部位，只是进入少阳经轻微的症状。所以说这里主要的症状是太阳证，少阳证只是次要的。因此，我们用这个方子的时候要考虑到以太阳表证为主，兼有少阳轻证，这是用药的重心。

这个方子是治疗太阳表虚，邪入少阳，而且少阳表现不明显的一个方证，而且这个方证是太阳少阳并病，是有先后顺序和主次区别的。不是合病，是并病，是先有太阳，后传少阳。太阳表虚的桂枝汤证和少阳证的小柴胡汤证，这是张仲景《伤寒论》里面最经典、最核心的两个方子，而且这两个方子是以和解为主。太阳表虚，邪入半表半里，汗也不可，吐也不可，下也不可，所以用这个方子。

在临床当中，小儿感冒我们用这个方子比较多。这种小孩一般体质较差，经常生病感冒，发热不明显，平时经常出汗，已经出现太阳表虚的症状，另外还会表现出少阳的症状，比如说干呕，比如说腹部按着有点胀，并且不想吃饭，默默不语饮食，这时就可以用这个方子治疗。

另外，我们发现大部分风湿的人都是爱出汗的，风湿本身就是表虚，邪气进入体内，所以说风湿的病人夹有少阳证就比较适合这个方子。常见的比如产后风湿。这种妇人本身有少阳的症状，比如口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、默默不欲饮食，那么这个时候又有外感的表证，又有风湿的基础病，就更适合用这个方子了。

刘渡舟老先生用柴胡桂枝汤治疗慢性肝炎比较多，肝炎伴有脾胃虚寒的一些症状，或者太阳中风表虚症状，用柴胡桂枝汤加减是刘渡舟老先生的一个用药习惯。

现在我跟大家分享一则比较容易误诊的医案，这是《伤寒误诊医案》里面的一个医案。

一个女性患者，65岁，年9月24医院，辨证以温胆汤化裁治疗，心悸及伴随症状明显好转。半个月后，睡中汗出，醒时汗止，尤其以头面部和胸颈部为重，伴有恶寒微热，口干口苦而不欲饮食，胸胁胀满，呃逆阵作，纳食少，舌苔薄白，少津，脉细数而乏力。

医生辨证是阴虚火扰，于是用当归六黄汤加龙骨牡蛎麻黄根治疗。投4剂药后没有任何的好转，改为生脉饮，但是病人用药后仍然无济于事，反而盗汗更加明显。所有的症状都没有减轻，而且汗出加重，衣服上的水都可以拧下来，每天晚上要换三件衣服才能到天明，出汗后感觉怕冷，通宵达旦，痛苦难忍。

这种情况持续了几个月以后已经正气很虚了，于是医生用柴胡桂枝汤加减以解表和里，调和营卫，用药以后盗汗减轻。服用两剂，后来又胸闷心悸，呃逆的症状仍然存在，医生又加苏梗、瓜蒌壳。3剂以后，病症祛除。

这是年《北京中医杂志》刊登的一例柴胡桂枝汤治疗盗汗证，是有别于我们常见的认为阴虚内热所致盗汗的一个经典的案例。当我们发现患者出现盗汗的时候，除了要考虑阴虚以外，是不是还要考虑因为伤寒未解出现的盗汗？成无己在《伤寒明理论》里面曾经对这个伤寒盗汗的病机作过阐述：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”

他解释说，“若邪气一切在表，干于卫则自然汗出也。此则邪气侵行于里，外连表邪，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不致，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散与表而汗止。”就是说，当伤寒邪气在表，干于卫气的时候，自然就汗出了，而邪气进入里的时候，会影响到表，到了睡觉的时候卫气进入里面，那么趁着表邪当中的阳气不能到达，津液不能发泄，所以说汗液才出来，等醒了以后气散到表面，这个时候汗就出不来了。

第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤：

柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

这个是少阳证的变证之一，柴胡桂枝干姜汤证。这个证属于少阳证，但是很多医家也认为属于厥阴证，是寒热错杂证或者上热下寒证。这个方子是针对很复杂的病机的方子，我临床应用的经验不足，所以基本是参照我们前人对这个方子的注解理解的。

这个方子是治疗少阳邪气未解，入里以后引起中焦脾胃运化失常，出现水饮内停，身体水液不能正常运转的一系列症状，属于少阳兼水饮内停证。

“伤寒五六日，已发汗而复下之”，很明显已经属于误治了，“伤寒五六日”表寒应该已经解了，但是因为治疗不当，先发汗、又了用下的方法，导致太阳的邪气没有解散，而传入了少阳。少阳三焦气机失畅，所以引起胸胁苦满、气机郁结。气机是推动水液运行的动力，气机受挫，三焦水液运行就会受影响，所以这个时候小便就会不顺畅，出现尿少、尿频或者尿短、尿急等“小便不利”的症状；气不能够化生津液上承于口腔，所以出现口渴的症状；

气机郁结不能宣发津液于全身各部位，加上津液不足，所以病人出汗的部位是很少的，不是全身汗出的一个症状，而是“但头汗出”，少量的津液向上蒸发，布散于头额部。“但头汗出”的位置应该是在阳明额部，这个汗出应该跟湿温证的汗出不畅加以鉴别，湿温的病人身体的津液是足的，所以说出汗并不是局部。

柴胡桂枝汤是由小柴胡汤加减化裁而成，方中用柴胡、黄芩作为主药。柴胡是解少阳表邪的一味发散的药，也属于发汗药，临床中我们有用到柴胡注射液打屁股针，原因就是用柴胡发汗。方里柴胡放在首位，也就是用它来清解少阳半表半里的邪气，和黄芩结合起来能够清除邪气进里的一些郁热。

另外，因为津液伤了，出现口渴，但是又不呕，所以没有加半夏，而是用的栝楼根，栝楼根能生津、除烦、止呕，用来解决津伤的症状。因为阳气郁结，枢机不利，所以胸胁微满，这个时候不能用人参、大枣这些补气过盛、滋腻碍肠的药，影响气机的运化，加牡蛎的话，是因为它能散结胸胁的结滞。而且和栝楼根结合在《金匮要略·百合病》篇可以见到用来治疗“渴而不差”者。方子剩下的桂枝、甘草、干姜，主要是治疗身体的阳气不足，它有通阳的作用。

从这个方子的组方整体来看，一共有三个部分，一个是解胸胁苦满、往来寒热郁热的柴胡、黄芩；第二个是以桂枝、干姜、甘草为主，治疗阳气的不足，如脾阳不足的下利、心阳不足的心悸、胸闷；第三个是牡蛎和栝楼根，治疗口渴、散胸胁结滞。

从组成来看，这应该是一种合病，是伤寒少阳、太阳未解，而且有阳明伤津的症状，也有损伤太阴阳气的症状，是几个经的合并症状。临床上很多病治疗失误以后，基本都会到这个阶段，包括用西医抗生素治疗以后，损伤太阴而导致津液不能很好气化，水饮不能很好调节的兼杂症状，都可能会用到这个方子处理。

日本汉方医学里边有的医家在介绍腹诊的时候说，胸腹部有敏感的压痛是运用这个方的用药指征，这个可以供大家参考。

我们的黄煌教授在用这个方子的时候，偏于治疗精神系统疾病。方中的甘草、干姜可以温脾阳，四逆汤和理中汤组成里面都有这两味药；桂枝、甘草可以温心阳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤和苓桂术甘汤能治疗心阳不足引起的心脏症状；同时还有柴胡、黄芩可以清少阳之热。所以这三个主方组合起来可以治疗像心悸这些神经系统功能下降引起的一系列疾病。像长期用药过度损伤脾阳，脾胃功能下降，而且容易生气，这种体质的中老年人就比较适合。

儿科里面很少人敢用这个方子，但是从理论上来说，我觉得出现但头汗出，没有全身汗出，而且大便长时间稀溏，口干想喝水，平常又多动急躁的肝脾失调型的小孩也可以作为用药的参考。这种多动症的小孩，伴有脾胃虚，有肝热又有脾胃寒的体质，那么应该可以参考一下。

柴胡桂枝汤和柴胡桂枝干姜汤都可以治疗自汗，柴胡桂枝汤治疗的自汗伴有腹痛的明显腹部症状，而柴胡桂枝干姜汤治疗的自汗没有腹痛，主要是治疗食欲不振、大便稀溏的脾虚寒的自汗。另外这种自汗还要与更年期的冲汗相鉴别，更年期冲热症是一过性汗出、阵发性潮热，是因为肝肾阴血不足导致的肝阳上亢。

刘渡舟老先生治疗乙肝长期不愈，长期使用清肝利胆药物而脾阳受损的患者的时候，用柴胡桂枝干姜汤治疗，这个大家应该要重视。因为很多来找我们看的乙肝患者已经伤了太阴，出现少阳淤结、太阴虚寒，整个脾胃功能明显下降的表现，这个时候柴胡桂枝干姜汤要作为参考。

作为引申，糖尿病和肥胖病，包括三高、痛风，这些类型的疾病我们是不是也可以考虑用这个方子？因为所有的代谢疾病都与肝胆脾胃大小肠的功能失调有很大的关系，这个方子如果使用得当，应该可以很好地解决这些问题。李赛美老师就经常用这个方子治疗消渴，我们也可以作为参考。

另外，柴胡桂枝干姜汤治疗的肝郁脾寒的小便不利，还应该和茵陈五苓散、茵陈四逆汤相对比。我个人认为，茵陈五苓散是治疗湿重于热的黄疸，虽然也有小便不利，但是毕竟是以肝胆脏腑功能失调引起的湿热为主证，所以我们不会用柴胡桂枝干姜汤这种治疗表证为主的方子，治疗这种湿重于热的体质。那么同样，茵陈四逆汤是治疗阴黄的，以茵陈蒿祛湿热为主药，加上四逆汤，扶正作用更强烈，这些都是柴胡桂枝干姜汤所不及的。所以我们用药的时候，大的方向也应该参考。

第条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

这一条比较长，所以我们要分开来分析。第一段说“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也”，五六日伤寒应该解，但没有解，头出汗，还出现怕冷的症状，手脚已经很冷，这说明表里之气已经不能够衔接，阳气不能到达四末。

“头为诸阳之会”，阳经才往头上走，阴经是不往头上走，所以说“但头汗出”是阳热内郁不得宣泄，上蒸于头部的症状，而且也证明这个时候是体虚的阶段，因为它不能全身出汗。“脉细”，这个脉应该是弦细的脉，是少阳主脉，也就是说这个邪气还是在少阳半表半里阶段。“大便硬”，是有阳明热结于里。

所以说，这个一个太阳表证未解，同时有少阳枢机不利、阳明里热内结的症状，“此为阳微结，必有表复有里也”。“脉沉，亦在里也”，脉沉也说明了病在里。

“汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，为什么张仲景重点区分了阳微结、纯阴结？主要目的在于，出现阳微结的时候这个病应该用发散的方法，而纯阴结不能乱用发散，应该用温补的方法。

阳微结和纯阴结时都会出现手足厥冷，但是是有区别的。纯阴结完全可以用温散的方法，但如果是阳微结，然后误用了温散的方法，就会导致温补太过热伤津液，本身阴液不足了，再用温热的药，那么可能就会导致变证百出。

“可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这个时候的阳微结仍然用小柴胡汤解决，如果小柴胡汤用了仍然没有解决症状，那么就可以用下法，得屎而解。这时应该用比较温和的下药，比如说调胃承气汤，下而不能伤胃气。

好了，今天晚上我就和大家共同学习－这三条条文。这三条条文联系紧密，属于三阳的疾病，而且是邪传少阳后出现的并病或者合病，是小柴胡证的变证。其它像大柴胡证、柴胡加芒硝、柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤证等等，也都属于柴胡证的变证。

其实很多外感病在这个阶段如果用药失误，就很容易导致这些问题，像我们用时方解决不好的，导致五脏功能下降，也都在这个阶段。所以说这个阶段越来越复杂，我们讲解也感觉到力不从心。

《伤寒论》进入这个阶段，就像我们爬山一样，刚开始爬很有力气，自信满满，到一个阶段后爬不动了，而且力不从心；或者像走迷宫，刚开始感觉很顺利，越走越复杂，越走越有盲端。我们现在就在这个阶段，这个阶段是我们感觉最头疼的，也是我们最需要努力的，希望各位老师能多给予批评指正！

今晚我就讲到这里，谢谢大家！

（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城、潘施妍整理）

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